从病例出发，教您从容应对复杂初次THA！

2019

09.27

10:07:20

作者

夏军

导语

【笔记分享】案例课第五期：邀您一起来探讨学习一例强直性脊柱炎双侧强直髋做全髋关节置换的案例。

强直性脊柱炎累及髋关节病变进行THA手术是复杂的初次髋关节置换术，对医生和病人的要求都比较高，医生需要进行详尽周密的术前准备，每个细节都可能决定手术的成败，尤其患者本身的一些基础情况，用药情况，以及麻醉的准备。术中的操作技术需要一定的经验和技巧，尤其是体位摆放，术中股骨侧截骨，髋臼侧磋磨和假体的安放。术前良好沟通、周详的准备，以及精细的手术操作结合才能完成一台成功的强直髋手术。

复旦大学附属华山医院夏军主任，将在好医术案例课堂为大家分享一例强直性脊柱炎双侧强直髋的THA，课程内容围绕一例强直性脊柱炎合并双侧强直髋的病例，展开讲解强直性脊柱炎累及髋关节病例的治疗流程、围手术期准备内容、术中的操作难点，以及结合多年经验所得的手术要点分享等。

今天早读我们就将案例课第五期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！

一、病例信息

基本信息

基本信息：28岁男性患者。

主诉：因“强直性脊柱炎15年，双侧髋关节活动受限10年”收治入院。

现病史：

患者15年前因腰骶部疼痛，诊断强直性脊柱炎；10年前开始出现左侧髋关节疼痛伴活动受限，呈进行性加重，逐渐发展至双髋活动受限，腰不能直，诊断为强直性脊柱炎累及髋关节，之后症状反复发作，发作频率、程度增加，口服药物效果不佳，以“强直性脊柱炎累及髋关节”收治入院。
患病以来患者精神好,胃纳可,睡眠好,大小便正常,无体重明显下降。

现用药：无

专科体检

从病例出发，教您从容应对复杂初次THA！

跛行步态，脊柱后凸伴向左侧凸明显，无活动度，颈部活动度受限，胸、腰、骶段脊柱与双侧髋关节强直，双侧髋关节屈曲畸形（50°），髋周压痛（-），纵向叩击痛（-）。

双膝活动正常，肢体远端感觉、运动正常。小腿肌力4级，生理反射正常，病理反射未引出。

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影像学资料

通过脊柱和下肢的全长片，可以看到他的脊柱从颈椎到骶椎，包括骶髂关节，呈竹节样的改变，属于完全融合的状态，此外还存在脊柱的后凸和胸椎的左侧凸。

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脊柱和下肢的全长片

再看髋关节的片子，可发现髋关节的间隙完全没有了，有骨小梁通过，说明他双侧髋关节是完全的骨性融合，我们称之为骨性强直。从侧位片上看，由于他脊柱后凸，加上骶髂关节都已经融合，所以骨盆呈现后倾。

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双髋骨性强直

髋部CT：双侧髋关节完全强直

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辅助检查

血常规，凝血功能、炎症指标（血沉，CRP）等实验室检查均正常
术前常规心电图，胸片，心脏彩超，肺功能，血管B超均无异常

诊断

强直性脊柱炎，双髋关节强直

鉴别诊断

1.股骨头坏死 多有明显诱因如激素应用，饮酒，外伤史等，晚期出现股骨头变形，关节间隙丢失，根据病史及髋部MRI多可鉴别。

2. 髋关节发育不良 多见于中年人群发病，X线多可辅助诊断鉴别，髋臼覆盖不良，CE角和髋臼指数异常。

3.髋关节骨关节炎 原发性髋骨关节炎无明显诱因，X线早期即可表现关节间隙变窄，骨质增生和囊性变等表现。

治疗方案

手术指征：肺功能位畸形，双髋强直，伴脊柱病变

治疗方案：双侧全髋关节置换术

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术后双髋X线

术后康复计划

术后止痛，以NSAIDs为主
术后苏醒即指导患者主动踝泵锻炼，术后第二天指导患者康复锻炼股四头肌锻炼及髋外展锻炼，主动被动相结合。
术后第2-3天下床助步器辅助下负重行走。
术后 2 周逐步脱离助步器行走

二、术前准备及注意事项

通过这样一个完整的病例，以及整个治疗过程，我们总结出了诸多经验和体会。下面主要就术前准备和术中的一些关键点，来给大家一一进行讲解和分析。

全身状况评估

术前需对病人进行全身状况的评估，包括肺功能、贫血和营养状态等，此外，炎症指标也很重要，炎症指标可帮助判断疾病是否还在活动期，因为强直性脊柱炎本身属于慢性的病程，若还处于活动状态，或是长期应用激素、免疫抑制剂和长期服用NSAIDs类药物，会造成营养状况不良、低蛋白血症、不同程度的贫血，可能造成病人伤口愈合不良、术后的康复延迟等不良影响。

对于脊柱融合的病人，尤其是胸椎这段已经融合的病人，其胸廓的顺应性会比较差，这会导致肺功能较差，故针对这类病人，建议一定要完善相关检查，包括炎症指标、心肺功能，以及实验室检查，积极调整直至符合手术的条件，这样可降低术后感染的风险，毕竟人工关节置换最可怕的早期并发症就是感染。

激素使用病史

强直性脊柱炎的病人，往往会有激素应用的病史，如果是在病人还在服用激素的情况下做手术，感染的风险会增加。另外，如果突然停用的话，病情会有反跳，所以术前需了解清楚病人是不是在使用激素。

长期使用激素的病人，会抑制自身肾上腺皮质的功能，围手术期常常会出现肾上腺危象，一旦出现这样的危象，甚至可能导致病人的死亡，所以推荐停用激素2年以上的病人，可以视为没有使用过激素，不需要特别处理；术前仍在使用激素者，要看使用量，如果是比较大的量，可以通过协调让其逐步的减量，减到低剂量或者是维持量，在围手术期进行激素补充替代的一些治疗，让病人可以安全度过围手术期。

脊柱畸形对手术的影响

强直性脊柱炎往往还伴有脊柱的畸形，如脊柱后凸、侧凸，同时伴有骨盆固定的后倾等。如果病人脊柱畸形比较严重，同时需做脊柱手术的话，建议先做脊柱手术，再做髋关节置换手术。

当然对于先做脊柱手术，还是先做髋关节手术，其实仍有一定争议。

如果病人脊柱畸形不是太严重，或是没有神经压迫等表现，脊柱畸形可以不做矫形，但由于这类病人存在骨盆固定的后倾，故在做髋关节置换时，要与常规的髋关节置换有所区别，也就是说人工髋臼的位置，应装的相对前倾一点，前倾角需缩小一点，以此降低术后脱位的风险。

术前麻醉

关于术前麻醉的问题，强直性脊柱炎可能会影响心肺功能，而存在心肺功能障碍的话，对麻醉会有很高的要求。

但强直性脊柱炎的病人往往无法平卧，颈部无法过伸，这会给麻醉插管带来一定的困难，所以术前首先需评估病人心肺功能，其次要请麻醉科会诊，备好纤支镜插管，在纤支镜的引导下进行鼻插管或者是口腔插管，来达到插管麻醉的效果。另外，要跟麻醉科沟通好，术后争取让病人早一点苏醒，早一点拔管，这样可以减少肺部感染发生的几率。

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三、术中注意事项

体位及消毒

手术当中第一个要注意的就是针对这类特殊的病人，体位和消毒非常困难。

1、消毒

因为双侧髋关节比较僵硬，病人无法活动，这就给消毒带来了难度，所以一定要充分的消毒，做到万无一失。

2、体位

这次髋关节置换是侧卧位，病人侧卧后腿无法垂到床面，消好毒以后，在他腿下面放一个枕头，避免腿悬空。因为这类病人往往会伴有局部的骨质疏松，若腿长时间悬空，可能会造成骨折。

另外，这类病人往往还会有骨性的异常，因为是非功能位的骨性强直，所以我术前一定要确立好骨性标志。

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入路及显露

1、入路

很多医生做髋关节置换，会选择前外侧入路、后外侧入路，或者是直接的侧方入路，其实进行手术的医生做熟悉的入路就是最好的入路，因为入路对与这类病人来说没有什么特殊。

2、显露

这些病人显露时需一层层暴露进去，因为这类病人往往会有髋关节的僵硬和强直，且大部分都是屈曲的强直，所以周围的软组织，尤其是前方的软组织都有挛缩，包括关节囊、肌肉等，故显露以后应特别注意。

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股骨侧截骨及髓腔准备

显露好以后应做髋关节的股骨侧和髋臼侧的处理，对于常规的全髋关节置换，只需通过下肢的旋转就可以造成髋关节的脱位，然后来处理股骨和髋臼侧。

对于融合髋或者是强直髋的病人，无法通过这样的脱位来显露股骨和显露髋臼。可在股骨颈进行两次截骨，将其中一段股骨颈抽掉，造成骨折，然后通过下肢的旋转将股骨侧显露出来，因为这类病人通常还有骨质疏松，所以在股骨做髓腔准备扩髓时，操作应轻柔以避免骨折。

同时针对这样的病人，还会有一个备选的方案，即万一发生骨折，会有一个内固定的方案来应对。

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术中截骨

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髋臼侧定位及假体安装

常规的全髋关节置换，脱位以后髋臼就会自然显露出来，而对于病例中这位病人来说，截骨后股骨头还留在髋臼里面，而且由于它已经融合了，所以其解剖标志无法明确。

先通过刮匙刮掉股骨头残留的部分，然后找到髋臼的横韧带进行定位，如果这样不行的话，可通过透视来找到真臼的位置，找到髋臼以后，由小臼开始锉，锉到下面的时候可以找到卵圆窝，它里面有一团脂肪可以作为标志，除了可以定位真臼的位置，还可以定位真臼的深度，如果还没把握的话，再通过X光透视来确定。

脊柱没有做矫形的病人，骨盆是后倾的，需注意髋臼位置的安放，因为一般情况下安装髋臼需前倾15°左右；对于骨盆后倾的病人，要给它缩小一点，可以前倾5°甚至是0°，或者可通过股骨侧和髋臼侧，联合前倾角35~40°，这样的联合前倾角可帮助确定髋臼和股骨柄安放的位置。

这一点很关键，因为如果安放不好的话，很可能导致术后脱位，而术后早期失败最主要的两个原因，就是感染和脱位。

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血管神经的保护

因为强制性脊柱炎伴有髋关节强直的病人，髋关节周围的软组织是挛缩的，其中就包括血管和神经也同时存在挛缩和弹性较差的情况，所以在手术暴露时要特别当心，此外，对于屈曲畸形，想要完全给它伸直的话，前方的血管神经都会受到牵拉，故术中不必苛求完全伸直髋关节，尽可能避免血管神经过度的牵拉，术后康复锻炼过程中，需注意观察血管神经的变化。

所以对强直性脊柱炎累及髋关节病变，要进行全髋关节置换的手术，首先这属于复杂的初次髋关节置换，要比常规的髋关节置换复杂得多，对医生和病人都提出了比较高的要求，医生需要进行详尽周密的术前准备，每一个环节每一处细节都可能决定了手术的成败，尤其是病人本身的一些基础情况，如疾病是否在活动期、用药情况，以及麻醉的准备等，都可能决定手术的成败

手术当中的操作技术，存在一定的经验和技巧，包括体位的摆放，通过两次截骨来进行股骨侧的脱位，髋臼侧的定位、锉磨，以及假体的安放等，都需要医生特别注意。

跟病人术前良好的沟通，周密的准备，精细的手术操作等结合起来，才能完成一台成功的强直髋手术。

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四、经验及总结

强直性脊柱炎累及髋关节病变进行THA手术是复杂的初次髋关节置换术
对医生和病人的要求都比较高
医生需要进行详尽周密的术前准备，每个细节都可能决定手术的成败，尤其患者本身的一些基础情况，用药情况，以及麻醉的准备
术中的操作技术需要一定的经验和技巧，尤其是体位摆放，术中股骨侧截骨，髋臼侧磋磨和假体的安放。
术前良好沟通，周详的准备，精细的手术操作结合才能完成一台成功的强直髋手术。

本文根据夏军主任《一例强直性脊柱炎双侧强直髋的THA》案例课程整理，好医术APP新版震撼上线，新增案例课程，带您理论落地，与您相约每周四19:00不见不散~

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作者介绍：

从病例出发，教您从容应对复杂初次THA！

夏军

主任医师

上海华山医院骨科主任医师，1987年毕业于上海医科大学（现复旦大学上海医学院），毕业后一直在复旦大学附属华山医院从事骨科疾患的基础研究及临床诊疗工作。

目前担任复旦大学附属华山医院骨科副主任，博士研究生导师。兼任中国医师学会骨科分会膝关节工作委员会委员、中国研究型医院骨科创新与转化分会关节外科专业委员会常委及保髋工作委员会付主席、人工关节表界面材料研究学组委员，上海市医学会骨科学分会委员及关节学组副组长、上海市医师协会骨科医师分会关节工作组副组长，上海市生物医学工程学会假体专委会委员，吴阶平医学基金会骨科专家委员会（上海）骨关节炎阶梯治疗委员会主任委员，中国康复医学会修复重建骨缺及骨坏死学组委员，上海市社会医疗机构协会骨科专业委员会委员。

参加骨科临床工作30年，主要从事人工关节方面的研究。擅长复杂人工膝、髋关节置换、关节镜下微创手术，关节及其周围疾病的诊治。曾于1993.8－1994.2 前往日本富士虎门整形外科病院进修矫形外科，1998.10－1998.11前往德国爱协医院骨科进修，并多次赴国外参加国际学术会议及学术交流。现任《美中国际创伤杂志》、《中华创伤杂志》（英文版）编委。