髓内钉固定的优点：

• 手术当中出血比较少；

• 创伤小；

• 手术时间短；

• 感染几率低；

• 对于粗隆间骨折的病人，骨折延迟愈合及不愈合率非常低。

尽管，对于粗隆间骨折的治疗，髓内钉固定尤其是PFNA固定这一选择，得到很多医生的肯定，以及诸多文献的支持，但PFNA固定也不是万能的，也有不尽人意的时候。

髓内钉固定的缺陷：

• 髓内钉主钉的断裂

• 主钉的退出

• 主钉的穿入

  ......

基本信息：82岁女性患者，BMD ，T=-3.2，A22或A23骨折

辅助检查

术后第2天：功能训练，病人感到轻微疼痛

2月后：下地训练，病人感到下肢疼痛

3月后：侧位片可见有移位

4月后：明显移位，病人疼痛到无法站立

从术后几个月的随访结果，不难看出这是一个失败的病例，最后与病人充分沟通后进行了人工关节置换的翻修手术......

尽管最后的补救顺利完成，但首次固定复位失败背后的原因，不容忽视。那么是何原因导致了手术的失败？是过早开始功能训练等人为因素，还是因为没有及时抗OP治疗？

下面就逐个来分析，看本次病例是不是由上述因素所导致的。

原因分析1：TAD值（顶尖距）

TAD值的概念

顶尖距是一个范围而不是一个固定值，顶尖距的安全距离是5毫米到25毫米，当顶尖距大于25毫米时，易切割股骨头；当顶尖距小于五毫米时，易磨穿股骨头，刀片或钉子头易从股骨头里面穿到关节腔里面去。

因此顶尖距要有合适的值，这个合适值一般在15到25之间。

股骨头的软骨厚度一般是2到3毫米，软骨下骨的厚度为1到2毫米，加起来厚度应该是5毫米，因此导针应置入距股骨头软骨面下10毫米处，也就是说去掉软骨的厚度，透视上看应该是距软骨下骨5到10毫米，这就意味着选择一个合适的螺旋刀片非常重要。

确定螺旋刀片长度的规范操作

将导针插入到软骨下骨5-10毫米处，根据套筒紧贴着股骨的外侧骨面，用特定工具测量，但是为了避免透视太多，注意钉子打到估计的范围之内以后就停用，然后将套筒插进去进行测量，这时测量的值并不准确，因此将测量值减去套筒和骨面的距离（套筒骨间距），以及导针的顶尖和软骨下骨关节面之间的距离（真钉距），即可得出合适的螺旋刀片长度。

在某些特殊情况下，可以采用钢板固定。当然DHS对于反转子骨折或者转子下骨折来说，应该是禁忌，但可以考虑采用DCS、LISS倒打或新的一些PFP等。

本次病例中这位病人测得TAD值为31.7毫米，这个值明显大于25毫米这一上限。

TAD值的关联评估：

• TAD值或CalTAD值

一般TAD值或CalTAD值如果增加的话，颈干角就明显下降，这意味着会出现阴性支撑，导致切割问题的发生。

下图提示钉子打在不同的位置所发生的切割比例，打在正中间，切割比例的值最小，即发生切割问题的几率最低。

• 阴性支撑和颈干角

第一张图是一个解剖复位，临床当中所追求的效果。

第二张图尽管不是解剖复位，但是其近端的距的皮质是在远离钉子的位置，是覆盖在远端的皮质外侧，即阳性支撑。

第三张图内侧距的值在远端的髓腔里面，属于阴性支撑，是最容易出现切割问题的情况，多数的人如果有阴性支撑的话，其颈干角通常很小。

这位病人TAD值是30.7，TAD值超过30以上的话，颈干角和支撑是逐渐在变化。

2M：解剖复位，颈干角达到135度左右；

3M：变成阴性支撑，此时颈干角变为130度左右；

4M：阴性的支撑更加严重，颈干角变成120度左右。

所以随着固定的失效，其颈干角、TAD值、阴性支撑、阳性支撑都在变化，最终导致切割问题的发生。

原因分析2：内固定选择问题

从这位病人内固定取出的透视片上，可以看到非常明显的一个透亮影，通过这个透亮影可以判断冠状位骨折线的存在。

对于冠状位骨折或外侧壁不完整的病人，用螺旋刀片或者PFNA治疗时，钉子打进去后，会造成雨刮样效应，使得病人在运动的过程当中会出现摆动。

对于有矢状位骨折或者外侧壁不完整的时候，多数人还是选择解剖板的固定，这样效果可能会更好一点。

这位病人术后复位可以，但这并不意味着骨折线不存在，随着时间的推移出现摆动，导致其间隙越来越大。

不难看出正是因为存在着这样的摆动，导致了骨折愈合的障碍，甚至说内固定的失败。

预防策略：选择长钉

选择很长的钉子，从近端一直打到远端，锁在最远处，就可完全避免摆动的存在。

原因分析3：功能锻炼太早

本次病例的这位病人，术后第2天就开始进行肢体的运动，4到6周便开始下地活动......

对于这样的病人，实际上并不一定需要过早运动，因为过早运动可能会导致内固定的失败。

尤其是病例中这样存在着骨质疏松的老年人来说，过早进行功能训练可能会导致固定物的松动，另外也不要过早下地行走，因为他们缺少自我保护的能力，容易再次摔倒，增加骨折的发生风险。

原因分析4：骨量的问题

这位82岁的女性病人，在术前测的骨密度当中提示明显的骨质疏松问题，再加上手术以后因卧床出现废用性的骨丢失问题。

对于骨质疏松性骨折的病人，是否需要及时进行抗骨质疏松的治疗？这也是骨科医生要考量的问题。

骨量影响手术效果

病例信息：95岁男性患者，A1型粗隆间骨折，行PFNA固定治疗。

从上面这张片子上可以看到，复位稍微差一点，但是他存在阳性的支撑，还是可以接受的，唯一的缺点是从侧位看，其间隙比较大。

此病人不下地行走，长期卧床，当他到了100岁的时候，屈髋时有疼痛的感觉，体检发现其髋部有轻度肿胀，轻度的压痛，屈伸活动受限。拍片发现钉子已经穿出且将髋臼磨穿了，同时他的粗隆间骨折仍旧没有愈合。

磁共振结果显示其周围有很多液性的暗区，可能是脓肿，也可能是其他的东西。

因为粗隆间骨折血供很好，所以不开刀的情况下通常也能自己痊愈。到底是何原因导致其粗隆间骨折的不愈合？

原因探寻：

• 慢性感染：CRP、ESR、PCT，穿刺；

• 骨质疏松；

• 复位不佳，穿入，退出。

查房时患者状态：

心肺检查结果：

• 心电图：

• 胸部CT：两肺上下叶间质性炎症伴双侧胸腔少量积液，随访双肺上叶肺气肿。

• 心超：左心收缩功能正常；左心舒张功能轻度减退。

• 血气：呼吸功能、交换能力比较差。

处理方法：

在局麻下将螺旋刀片给拔出来，然后取了一点标本进行培养和化验，最后也没有感染的支持。

废用性骨质疏松

概 念：

老年患者手术以后，由于长期卧床，骨量丢失都非常厉害，这里骨量丢失被叫做废用性骨质疏松。

一般的病人卧床前三个月，其骨矿盐的含量丢失很多，分别丢失2.6% 、7% 和11.2%，最多甚至达到40%，所以这类病人一定要关注他的骨质疏松及骨量丢失的问题。

治 疗：

• 骨化三醇+钙剂：抗骨质疏松的基础用药；

• 降钙素：可以镇压疼痛；

• 复泰奥：即甲状旁腺素，因为甲状旁腺素是促进骨形成的药物，且它不受卧床影响；

• 康复训练：可达到肌肉收缩，刺激骨形成的作用。