周四19:00好医术案例课第12期如期播出，来自上海第十人民医院的唐恺医生给大家带来一例心脏外科术后复杂房扑病例，如何识别心电图的特点，从电生理角度去理解房扑发生机制，消融策略为何，关键“峡部”如何定位，我们一起来随着唐恺医生走出迷宫！
基本信息：65岁女性，持续心悸3个月，25年前行房缺的外科手术修补。
既往史：无特殊。
入院检查：HR 122bpm，BP 128/72mmHg。
实验室检查：无特殊。
典型与非典型房扑的心电图特点
入院心电图：
患者的心电图是典型房扑吗？
△最常见的典型房扑：绕三尖瓣环逆时针折返
下壁导联有典型锯齿波，房波之间无等电位线
V1导联房波正向，其间可见等电位线
V5/V6导联F波图形类下壁导联
而患者心电图Ⅱ、avF导联F波不典型，V1导联锯齿波之间没有等电位线——不完全符合典型房扑。
术中腔内心电图：CS近段早，TCL 257ms。
激动由冠状窦近段向远段扩布的情况：
心动过速起源于右房：从右心房通过房间隔传到左心房
绕三尖瓣环逆时针折返
右房激动+电压图
激动图应用高密度标测在5到10分钟之内把整个右心房构建清楚；假定在一个心动周期里面，按红橙黄绿青蓝紫的顺序编码，根据颜色变化识别激动相对早晚的部位，越红的地方越早激动，电压图也是按照上述顺序，电压越低的地方越红。
上方：激动图；下方：电压图
左1：右房游离壁；左3：左前斜体位下三尖瓣环
心脏外科术后房扑的常见机制
双电：显示右房游离壁切口疤痕
激动传导一定是按照颜色顺序过渡的，但图中可见红色区直接变化为蓝色，有明显分界线，说明存在电学传导屏障，激动没有在此传导，而是从其他部位绕过去的，标测系统提示双电位对的存在也是提示电屏障的存在。
患者25年前曾行房缺手术修补术，通常此手术在右房游离壁有切口，所以考虑此电屏障部位为当时取的外科手术切口。
疤痕（可能系外科术中插管部位）
房缺修补术需应用体外循环，下方电屏障部位考虑为体外循环插管遗留瘢痕区。
激动传导图
左：右房游离壁的激动传导围绕着切口疤痕——顺时针传导
右：三尖瓣环为逆时针传导
△ 双环折返激动
△ 三尖瓣峡部参与折返：逆时针
△ 绕疤痕折返：顺时针
患者心律失常机制
双环“8”字折返的心动过速：
1、右房游离壁外科切口疤痕区（顺时针）
2、三尖瓣环（逆时针）
本例病例，患者存在三尖瓣环逆时针折返，同时还有右房游离壁折返，此过程两个环同时主动还是以一个环为主另外一个环是被动的，分辨出主动环和被动环尤为重要，如有被动环，那主动环去除后8字折返也会消除，但如果两个环同时是主动，则需考虑消除两个环的共同通道。
复杂房扑的关键峡部定位
房扑为大折返，消融选取部位为其折返环所经过的最狭小部位，称为“峡部”。定位峡部，除三维电激动标测外，还有一个重要标测手段——拖带标测。
以超出心动周期频率20次左右的频率，或以低于心动过速周期20毫秒的频率，在不破坏心动过速的前提下起搏一个部位，起搏停止后，从起搏信号到下一个自身的心动过速的周期，称为起搏后间期。
比较起搏后间期与基础心动过速的周期之间的差距，如果25~20毫秒以内，为隐匿性拖带，提示此部位为关键“峡部”位置；如果超出25毫秒以上，为显性拖带。
典型房扑一般峡部位于三尖瓣环到下腔静脉这一部位，称为“三尖瓣环峡部”，首先在此进行标测。
△ 三尖瓣峡部：显性拖带
考虑其绕右房游离壁切口疤痕折返，所以围绕疤痕行拖带标测。拖带验证围绕切口疤痕的环为主动环，且疤痕下方为关键峡部。
疤痕上部附近：显性拖带
疤痕后侧：显性拖带
疤痕下方：隐匿性拖带
复杂房扑的消融策略
典型房扑消融线径：三尖瓣环底部至下腔静脉之间的“峡部”
如何以最小的代价，取得最好的消融效果？
先消融三尖瓣环峡部？
先消融疤痕至下腔静脉？
直接消融8字折返的共同通道？
显然，三尖瓣环峡部并不是关键，所以先消融三尖瓣环峡部的策略不可取；消融8字折返共同通道，理想上可以做到，但由于右房游离壁到前壁肌束较厚，往往很难形成有效的线性消融损伤，现实中此方案难以实现故初步考虑先消融疤痕到下腔静脉。
消融过程
消融疤痕下方，心动过速周期延长，心电图出现变化。
心动过速周期延长48秒
V1正向，II, III, aVF导联负正双向，CS近端早，TCL 295ms
右房游离壁切口的房扑已消除，仅为单纯绕三尖瓣环折返房扑，再次拖带峡部，三尖瓣环峡部为隐匿性拖带，随后继续完成疤痕消融及三尖瓣环峡部消融。
双环折返变为单环折返
先继续完成疤痕-疤痕连线
消融三尖瓣环峡部，周期进一步延长
至峡部中点，终止房扑，继续完成阻滞线
验证阻滞完成
起搏CS验证峡部顺时针方向阻滞
峡部电压标测+激动标测
起搏峡部游离壁侧验证峡部逆时针方向阻滞
总结与讨论
心脏外科术后房扑，可以为典型三尖瓣环折返房扑；也可以绕右房游离壁切口疤痕折返；甚至可以是多环折返；
高密度标测有利于清晰显示折返环；
结合拖带标测，可能显示主导环，并定位关键峡部。
END
以上就是小编的听课笔记，当然老师讲解的更加详细及直观，课后练习题在好医术APP案例课模块，本次课程下方就可以看到，大家快去检验一下自己的学习成果吧，有任何问题可以留言，好医术将定期汇总，方便大家一起更好的交流！
唐恺
上海第十人民医院
医学博士，主任医师，副教授，硕士研究生导师。现任同济大学附属第十人民医院心脏中心心律失常亚学科带头人，房颤中心执行主任。
目前兼任中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会常委；中华医学会心电生理和起搏分会青年委员（第六届）；中华医学会内科学分会青年委员（第十二届）；中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会常委；中国生物医学工程学会心律分会青年委员（第七、八届）
卫健委心血管介入（心律失常）培训基地培训导师；中华心律失常学杂志编委（第五届）；国家医学考试中心（心律失常介入诊疗考试）面试考官；中国医师协会心血管分会预防和康复委员会委员；上海市生物医学工程学会心律分会常委。
2001至2006年于中国协和医科大学附属阜外心血管病医院（现国家心脏中心）硕、博连读。2006年博士毕业之后进入同济大学附属第十人民医院心内科工作。目前完成各类心脏介入手术5000余例。擅长快速性心律失常的导管消融及缓慢性心律失常的永久起搏治疗。尤其对室上速、房颤、房性早搏及室性早搏等心律失常的临床治疗及导管消融治疗具有丰富的经验，在国内首先报道了CARTOMERGE及OVERLAY技术，以及联合导管消融及左心耳封堵治疗卒中高危房颤的治疗策略。
在国内核心期刊发表论著25篇（第一作者6篇）；发表SCI论文17篇（第一作者7篇）；参编专著11部。主持国家自然科学基金1项，参与国家自然科学基金3项。获上海市医学科技奖2项，上海市科技进步奖2项，曾获“上海青年科技启明星”称号。
