LAD CTO病变的开口怎么也找不到，此时该怎么办，今天我们通过一个病例来看IVUS大显身手，再学习Slipstream技术，掌握精确穿刺近端纤维帽、对于CTO病变不同导丝的特性、以及升/降级的时机。

一般信息：陈xx，男，64岁。

主诉：因“间段胸痛1年”入院。

现病史：患者1年前无明显诱因出现胸痛，无放射、不伴胸闷出汗、心悸气促，每次持续3分钟左右，与体位、进食无关，可自行缓解， 为进一步诊治收入我科。

既往史：既往吸烟40年，每天10支， 不饮酒，否认家族史。

辅助检查：

心电图：大致正常。

血常规：WBC 8.04X109/L；HGB143g/L ；PLT 195X109/L

生化： Cr74.7umol/L

超声：主动脉窦、升主动脉增宽，LVED45mm，LVEF64%。

前降支入口不清晰。

右前斜足位：回旋支正常，前降支闭塞，可见一很大的角支

正位头：前降支闭塞，无残端，可见一很大的角质，另一侧有两个间隔支

蜘蛛位：再次确认前降支残端不清楚

正头位：右冠正常，可见很多侧枝，前降支闭塞段以远显影侧支可以达到三级

右前斜：后降支发出许多间隔支供应前降支

静态图

此类CTO病变入口的可能性：

1. 在发出的角支和间隔支之间的钝头

2. 在发出的角支的某一处当中闭塞

3. 从间隔支往下走发出的，即我们认为的间隔支的某一段当中发出的，而远段才是真正的间隔支，近段是前降支的一部分。

哪一个是真正闭塞的起始部？

从逆向情况分析：

图中可见三条间隔支通道

黄色侧支用处不大，因为已经到达闭塞段头端，绿色白色所示通道虽然迂曲但是非常有用。

双通路：

• 经股动脉 8F EBU3.5

• 经桡动脉 7F AL 0.75

双侧造影

CTOCC流程

根据CTOCC流程分析，如有残端，首选前向治疗，如无残端有两种选择：

• 有良好侧支——直接逆向

• IVUS指导CTO的开通

李教授选择IVUS指导，策略为：

• 前向IVUS寻找近端纤维帽

-D1 回撤

-S1 回撤

• 找到开口后IVUS实时指导穿刺

• 如果不成功，采取逆向

分别在D1、S1、LCX置入导丝作为路标

第一步：IVUS从对角支的远端开始往回撤，IVUS显示对角支非常粗，往近端不停回撤过程中似乎没有很大的血管汇入。

视频48秒时，上方可见间隔支导丝汇入，说明从对角支回撤时，在间隔支以远的地方（即发出对角支处），没有看到前降支汇入，即开口可能存在的第二点不存在，即对角支以远并不是发出前降支的口。

上方1点/2点处可见间隔支汇入，在这之前没有看到前降支汇入的影像，但实际上在发出间隔支的时候已经汇入了前降支。

第二步：间隔支IVUS回撤

视频显示间隔支回撤过程中陆续有血管汇入，最后回旋支汇入。

左下：远端小的间隔支；

右下：前降支近段（残端）图像，即9/10点方向汇入的血管对应前降支残端，也就是说前降支开口在分出此间隔支后，下面小的间隔支以上一点点处；

右上：对角支汇入；

左上：回旋支汇入；

再仔细看一下

整体情况：对应第二个图像，9/10点钟方向为前降支的残端

第三步：IVUS定位于此，采取Slipstream技术使导丝穿入此区域。

穿刺：考虑入口比较偏软，首先选择偏软的XT-A，但穿不过去，改用UB3，很快穿过。

穿刺后IVUS：可见9/10点钟区域，导丝正好穿在正中间。

穿刺导丝位置

一旦穿进去，之后的PCI过程相对就简单，UB3导丝很快进入内膜下远端，退出双腔微导管和超声，进入单腔微导管Corsair，导丝降级。

导丝降级到Gaia1，在入口一次穿刺进入真腔，送至前降支远段，球囊扩张。

球囊扩张后进行IVUS检查可见全程真腔，整个走行、全部导丝都在斑块结构内。

小插曲：植入支架后角支血流变差，利用双腔微导管、Gaia1钢丝在远段植入支架

最终结果

完成后IVUS：支架贴壁等各方面良好

1. 对于近端纤维帽不清晰的CTO，若有可利用的分支，行IVUS有助于明确近端纤维帽位置；

2. Slipstream技术有助于精确穿刺近端纤维帽；

3. 成功穿刺近端纤维帽后，术中实时IVUS图像，应仔细分析穿刺导丝的位置；

4. 精确穿刺近端纤维帽，可适时跟进器械（如微导管）；适时进行导丝的升/降级 斑块内循径，可提高正向CTO成功率。