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看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

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2022

07.22

06:10:00

作者

孔较瘦

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看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

在刚开始学介入时

你是否也有过类似的困惑？

总是分不清哪根血管是哪根，一转体位就发懵？

靶病变处理时，不知道在哪些体位如何充分保留病变？

左主干开口病变，不知道如何支架定位？

CTO介入治疗中，不知道怎么充分暴露侧枝血管？

……

老师父们经常说

做不好冠脉造影便没有资格PCI！

那么如何从介入小白，快速成长为造影读图达人？

这其中还是有很多规律可以遵循。

一、通过解剖来掌握冠状动脉的走行

冠状动脉的走行并不复杂，熟悉心脏的解剖即可掌握其走行状况。心脏由四腔组成，即右心房、左心房、右心室、左心室。冠状动脉在心脏表面沿心腔的分界线走行（图3-1-1）。心房和心室的分界线叫作房室沟，心室和心室的分界线叫作室间沟。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

位于右心房和右心室之间的房室沟的是RCA Seg.1、RCA Seg.2，沿三尖瓣瓣环外侧走行。

位于左心房和左心室之间的房室沟的是LCx Seg.11、LCx Seg.13，沿二尖瓣瓣环外侧，与心肌回流的静脉（冠状静脉窦）平行走行。

心脏前面的右心室和左心室之间的室间沟中走行的是，LAD Seg.6、LAD Seg.7、LAD Seg.8。LAD 发出多支供养室间隔的间隔支。

心脏后面（下面）的右心室和左心室之间的为后室间沟，其间走行的是RCA Seg.4PD。它们与LAD共同供应室间隔面。走行于房室沟的右冠状动脉，在朝向室间沟的部位急速转变方向发出PDA，角度接近90°。

临床医生若养成基于心脏解剖理解冠状动脉造影图像的良好习惯，就能够想象出立体的冠状动脉造影图像，若不进行该训练，就只能看到眼前的二维图像。

很多可以熟练进行PCI 的医师，虽然可以理解从不同角度投照的造影图像，但在脑海里无法形成立体图像。只有经常进行上述训练，才能在脑海里形成立体图像。

一点建议：评估冠状动脉的不同部位，其相应的最佳投照体位大致是确定的。评估时，需要从多个角度选取能够准确判断狭窄程度的最佳投照体位。此外，最佳投照体位还应满足血管无重叠、病变节段边界显示清晰这一要求。

但是，若从某一体位投照并不能充分评估病变，则需要根据病变情况对投照体位进行细微调整。为了准确地找到最佳投照体位，要求医师有丰富的临床经验，并熟知冠状动脉的解剖结构。

若想掌握冠状动脉造影的常用投照体位，可以参考图3-2-1 所示的两个平面。第一个平面是心室间面，第二个平面是房室间面。在摄影和读片时想象这两个平面，可以加深对冠状动脉的理解。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

二、冠状动脉造影的常用投照体位

1. RAO 30°投照体位（图3-2-2，3-2-3）

从该体位进行摄影可以清楚地看到心室间面，即包含室间隔的平面。若从RAO 30°进行摄影，则从管球发出的X 线会直接穿透心室间隔。也就是说，可以清楚地看到室间隔的整体情况。

左心室呈橄榄球状。从橄榄球的正侧面看，左心室图像呈现出的椭圆形长轴最长的切面就是左心室长轴切面，从该投照体位进行摄影，能够如实反映位于该切面的LAD和PDA长度。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

2. LAO 60°投照体位（图3-2-4）

从该投照体位进行摄影可以清楚地看到房室沟平面，即心房与心室的分隔平面。若从LAO 60°进行摄影，则从管球发出的X 线会直接穿透房室沟，也就是说，可以清楚地看到房室间面的整体情况。

如前文所述，左心室呈橄榄球状。从橄榄球侧面最近似正圆的角度看，此时看到的切面就是左心室短轴切面。

房室间面是包含二尖瓣瓣环和三尖瓣瓣环的平面，由于RCA主干近段沿三尖瓣瓣环走行，LCx 主干近段沿二尖瓣瓣环走行，所以从该角度进行摄影可以如实反映RCA 主干近段和LCx 主干近段的长度。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

3. RCA 造影（LAO，图3-2-5）

以LAO，即垂直于房室间面的投照体位对RCA 进行摄影。由于RCA沿三尖瓣瓣环走行，所以在图像上看起来像英文字母“C”。这是评估RCA 时的最佳投照体位。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

4. RCA造影（RAO，图3-2-6）

以RAO，即垂直于心室间面的投照体位对RCA 进行摄影，可以如实反映在心室间面上走行的4PD 长度。由于RCA 部分（近段）在房室间面，部分在心室间面，所以在图像上看起来像英文字母“L”。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

5. LCA 造影（LAO，图3-2-7）

以LAO，即垂直于房室间面的投照体位对LCA进行摄影。在图像中，LCx 沿二尖瓣的瓣环走行。LAD则是笔直地向下方走行。图3-3-2-7333

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

6. LCA 造影（RAO，图3-2-8）

以RAO，即垂直于心室间面的投照体位对LCA进行摄影。该投照体位适用于观察沿前室间沟走行的LAD。这是评估LCA 的最佳投照体位之一，此时在该造影图像上LAD 与LCx 几乎没有重叠，便于观察。

看不懂冠脉造影？可能是因为你缺乏立体思维！

上面的内容整理自一本国外经典冠脉介入手册，该书由我的好朋友陕西省人民医院朱舜明教授、北京积水潭医院刘巍教授带队翻译，介绍到了国内。作为本书第一批读者，深感本书是一本不可多得的冠脉造影入门参考书。

声明：来源于孔较瘦，作者孔令秋，仅用于学习交流，版权归原作者所有。如涉及图文、版权或其它问题，请及时与我们联系，我们将立即删除。

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