l Diebo BG, Shah NV, Boachie-Adjei O, et al. Adult spinal deformity. Lancet. 2019;394(10193):160–172. doi:10.1016/S0140-6736(19)31125-0

在刚刚过去的2019年，全球权威医学期刊《柳叶刀》（LANCET）发表了一篇关于成人脊柱畸形的综述文章。作者检索了自2008年1月1日至2019年4月12日之间发表的成人脊柱畸形相关文献。通过对过去几十年与成年人脊柱畸形有关的文献数据的演变进行总结，对目前有关成人脊柱畸形的评估与治疗进行论述。内容涵盖成人脊柱畸形的多学科评估、风险分层、治疗方法和各国的治疗差异、手术计划以及临床结果。而重点关注患者的术前风险分层，患者的个性化手术计划制定。

1.知己知彼·百战不殆

成人脊柱畸形由整个成年时期的腰椎或胸腰椎的异常病变所组成。这种畸形的原因包括成年时期的新发病变、既往存在的脊柱畸形或既往脊柱术后出现的进行性退变。此类疾病的形成常常与年龄相关的多种因素有关，包括骨密度降低，脊柱退变，活动和平衡能力降低以及神经退行性疾病。

成年期进展性青少年特发性脊柱侧弯与新发成年退变性脊柱侧弯

成人脊柱畸形的范围包括新发成年退变性脊柱侧弯，成年期进展性青少年特发性脊柱侧弯，脊柱后凸畸形，医源性脊柱矢状面畸形以及创伤后脊柱畸形。尽管成年后的青少年脊柱畸形并不少见，但成人脊柱畸形的最常见原因之一仍然是新发退变性脊柱侧弯。新发性退变性脊柱侧弯是由于骨骼和软组织退变而导致的慢性疾病，通常最终导致不稳定（通过脊柱滑脱或旋转半脱位），椎管狭窄或神经根病变。

由椎间盘退变始动的脊柱退变恶性循环，最终导致脊柱畸形

值得注意的是，本文作者特别强调了近年来另一个常见的成人脊柱畸形原因——医源性矢状面畸形。这种快速增长的亚型通常出现在脊柱侧弯或不太复杂的脊柱退行性疾病手术治疗后的患者中。此类脊柱畸形出现的原因在于术后不能维持良好的生理性矢状面脊柱序列或出现医源性进展所导致的腰椎前凸丢失或矢状面序列变直。从历史上看，此类医源性脊柱畸形与广泛的脊柱融合手术有关，特别是在较短的融合手术之后更加普遍。

短节段融合术后出现医源性矢状面畸形

2.管中窥豹·可见一斑

除对成人脊柱畸形患者全面的病史采集和体格检查（包括对神经系统和肌肉骨骼系统的评估）外，姿势与步态的观察逐渐成为成人脊柱畸形评估的关键组成部分。既往脊柱手术医生仅仅关注患者脊柱的序列情况，而忽视了骨盆与下肢的情况，造成手术效果的不佳。姿势与步态能够为手术医生提供重要线索，有助于更全面的识别患者的整体畸形以及自身已经采取的代偿措施。作者在文中特别强调：在临床环境中，强烈建议观察包括全身姿势，水平注视情况，站立倾斜，后凸情况，肩部与髋部平衡情况，髋部伸展与屈曲情况，膝关节屈曲以及站立、前屈和步行过程中的踝背伸情况。脊柱失去其自然曲度（主要为腰椎前凸减少）后出现躯干向前倾斜，触发骨盆后旋，以使脊柱回到骨盆上方的垂直位置。脊柱骨盆代偿机制的复杂转变使得无需辅助装置即可维持直立姿势。

患者矢状面的整体性评估

影像学检查对成人脊柱畸形的检查起到不可或缺的作用。尽管历史上首先主要依靠冠状面评估，但矢状面分析的重要性在过去的几十年中逐渐被学界所重视。SRS-Schwab分类法便应运而生，成为诊断成人脊柱畸形的影像学资料的基石。它使成人脊柱畸形的分类从单纯的冠状面评估转至包含矢状面脊柱骨盆参数的评估。除了与健康相关生命质量（HRQoL）相关外，SRS-Schwab分类还具有指导手术和非手术治疗决策的能力，使盆腔形态，腰椎前凸以及脊柱的柔韧性等因素纳入到考虑范围内。

成人脊柱畸形SRS-Schwab分类 

然而影像学评估的发展并未止步不前，全身成像的进一步工作已寻求确定畸形和代偿机制的关键驱动力，这些机制已从脊柱延伸到肌肉骨骼系统，以突出脊柱畸形对整体人体力学的影响。研究表明，通过后路骨盆移位或平移进行髋关节伸展，膝关节屈伸和踝背屈以代偿由于腰椎前凸丢失引起的矢状面畸形。目前已经有学者提出身体整体矢状轴这一影像学参数作为解释这些补偿机制的一种方式，并显示了其与HRQoL之间的密切相关性。并且目前这一参数已经与特定年龄的参考值结合，使这项参数朝着患者个性化评估的方向发展。HRQoL的使用同时增进了对脊柱畸形给患者带来的巨大负担的认识，而且使患者个体评估不再局限于既往仅以影像学评估为基准的评估模式。将诸如影像学评估所获得的客观测量结果与量化了的患者自我健康感知报告的测量结果相结合，可以为临床医生更全面地了解脊柱畸形对患者的影响程度提供更充分的证据。

整体与骨盆参数，EOS全身成像系统（Illés T, Somoskeöy S. The EOS:tm: imaging system and its uses in daily orthopaedic practice. Int Orthop. 2012;36(7):1325–1331. doi: 10.1007/s00264-012-1512-y）

3.以人为本·循证诊疗

全球医疗行业始终努力合作并寻求协调国际上脊柱的诊疗差异，以创建一个全面的、全球适用的脊柱诊疗途径。2018年，由来自16个国家的46名专家组成，提出了一条以人为本、循证诊疗的全球脊柱诊疗倡议路径。此决议包括五个决策步骤：自我意识、初步分类、专业评估、干预和结果。该路径代表了全球脊柱畸形综合治疗的重要进展，但仍须评估该方法的可行性和应用。

全球脊柱诊疗倡议路径The Global Spine Care Initiative: care pathway for people with spine -related concerns Haldeman S, Johnson CD, Chou R, Nordin M, Côté P, Green BN, Hurwitz, H,et al. Eur Spine J

尽管缺乏强有力的非手术治疗方法的支持证据，但非手术治疗仍被视为一线治疗方法，旨在控制疼痛和维持功能。尽管文献报道中非手术治疗不太可能使患者受益，但如果患者对当前的脊柱相关健康感到满意，则建议使用非手术治疗。但是，对于对脊柱相关健康不满意的患者，更倾向于采取手术治疗。大多数文献证据表明手术治疗在统计学上显着改善了患者功能、疼痛和HRQoL。尽管神经系统症状可以作为手术干预的普遍指征，但成人脊柱畸形的其他症状（例如疼痛和功能障碍）是因人而异的。值得注意的是，作者在文中并未对手术技术与方法进行过多的描述，而在手术决策的制定上运用了大量的篇幅。手术治疗方案的决策需要患者与外科医生共同参与，最佳的脊柱序列矫正目标与患者对术后功能、日常活动需要等治疗期望密切相关。

T1骨盆角T1 pelvic angle (TPA)

选择了手术治疗后，有效的手术方案需要制定个性化的手术计划，并考虑可能影响其术后病程的患者特定危险因素。部分影像学参数在其中起到了重要的复制作用，包括PI-LL、SVA及TPA等等，它们使外科医生能够识别可手术修改的参数以预测术后结果。但是某些特定因素也需要考虑在内，例如年龄，老年患者的脊柱序列调整目标可能并不需要过于完美。相反，过度的矫正没有带来任何好处，反而可能会增加近端交界性后凸畸形和其他并发症风险。

成人脊柱畸形术后的近端交界性后凸现象

在近年来针对成人脊柱畸形手术并发症的文献报道来看，假关节发生率降低的同时近端交界性疾病的发生率在不断升高，发生率在20％至40％之间。同时，对于成人脊柱畸形矫正手术的复杂性、术后功能改善与相关风险程度，近年来已陆陆续续出现一系列的评分与模型，包括成人畸形手术复杂性指数(adult deformity surgery complexity index，ADSCI)，成人脊柱畸形脆弱指数(adult spinal deformity frailty index，ASD-FI)，成人脊柱畸形术前预测模型等等。 

4.大数据时代将带领我们去向何方……

脊柱畸形的驱动力与代偿机制的分离是成人脊柱畸形的个体化术前计划的重要组成部分。未来的评估和治疗将侧重于如何识别动态参数，而不是纯静态参数，以及识别与功能障碍的关系。同时迄今为止的努力还表明试图揭示肌肉和软组织参与成人脊柱畸形的作用。未来针对肌肉优化如何影响对齐方式保存的研究可能会改善术前风险分层。

同时，处于大数据时代与人工智能时代的我们，未来的成人脊柱畸形评估将与这两项技术相结合。随着一系列参数和模型的使用，对于成人脊柱畸形的全面评估对于大多数临床医生来说都是耗时的，但是人工智能学习和其他复杂算法的出现可以简化此过程。相信未来成人脊柱畸形评估的全面发展可以改善在各种医疗环境中的为广大患者提供标准的诊疗方案选择。