首先我们画一下今天的重点！

• 疼痛点：足底接近足跟处。

发病原因：足底跖筋膜长期过度牵拉，处于紧张状态。

特点：早晨起床或者久坐站起来觉得特别疼，走路困难，走一会好一些，走多了有疼痛起来。

易患人群：

• 长期蹲着或蹬脚尖工作的人。经常长时间走路包括登山健身、徒步旅行、逛商店等活动的人。

• 穿带足弓垫的鞋子。

影像学检查：有时可以发现骨刺，不过，无论骨刺在不在那里，它都是痛的，骨刺不是原因，而是长期炎症刺激，钙沉积的结果。

治疗：

• 休息最重要也是根本，并以物理治疗来改善足跟的疼痛，包括超短波、电疗等。

• 久站或运动后引起的足跟疼痛，可在足跟部冰敷10分钟～15分钟。如无明显改善，可考虑局部封闭治疗。

• 使用带有足弓支撑的鞋垫可均匀分散患者足底压力，可在下肢负重时有效降低足底筋膜所受的拉力，进而减少反复牵拉对足底筋膜的伤害。

• 口服非甾体类抗炎镇痛药物治疗。局部封闭治疗，常用热水泡脚，可以缓解病痛。

•  保守治疗半年无效的可以做跖筋膜松解术，微创。

• 一般发生在图标记2的地方。

• 本病为后跟痛，与走路多、负重、体质下降、近期体重明显增加、鞋底薄有关。喜欢穿薄的硬底鞋的妇女多见。

• 常有一时性脱位或半脱位多合并关节囊的撕裂。

特点：坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动一会儿会明显减轻。

原因：炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，炎性物质被部分带走，疼痛缓解。休息时炎性物质又在产生及积存在此。故再次着地还会疼痛。部位在跟下脂肪垫，性质为无菌性炎症。

也叫战壕足：因为以前打仗的时候，战士们没有好的鞋子穿，蹲在寒冷潮湿的战壕里，经常几天甚至几个月，很多战士都得了这种病，所以也叫战壕足。

治疗：

• 更换鞋子，宽松，软底的，最好是运动鞋，最好买两双，轮流穿，每次穿的时候先用吹风筒吹干鞋子内部，鞋子多拿出去晒太阳。

• 尽量避免踩在潮湿、寒冷的地方，保持足底的温暖，干燥。

• 跟腱标示图

• 跟腱炎标示图

• 一般指跟腱急慢性劳损后形成的无菌性炎症。

• 跟腱炎可导致跟腱断裂，也可直接暴力致断裂！

• 跟腱断裂恢复期用的跟腱靴！

病因：

• 在运动过程中，小腿腓肠肌和跟腱承受了反复过度牵张力导致的。

• 另外，突然增加锻炼的强度或频率也常会引起跟腱炎。

• 当跟腱在短时间内承受的压力过大时，可能会发生劳损、细微挫伤或撕裂，进而出现无菌性炎症。

• 扁平足人群增加了跟腱炎的风险！

症状：足跟部上方的、内部的疼痛、酸痛、压痛、僵硬，活动后加剧。它可能发生在跟腱的任何一区域，痛感通常会在清晨或者剧烈运动后的休息期间发作。肌腱两段受到挤压时会有强烈疼痛或者压痛。当病变恶化，肌腱会肿大，在病变区域出现结节。

治疗：

1.运动

• 运动前要热身，运动要逐渐停止下来，运动后做适当的放松活动；

• 注意休息，避免负重，合理运动；

• 运动时穿合适的鞋子，选择适合运动的频率、运动的地面和运动的条件的鞋子；

• 经常牵拉和加强小腿肌肉训练，在日常运动中逐渐增加登山、爬楼梯项目。如果需要，可逐渐增加速度和距离。

2.使用支撑垫：支撑垫可以抬高脚踝，以减少对跟腱的拉伸。还可在夜间睡眠时使用夹板，以保持跟腱固定。如果病情严重，建议穿步行靴或使用拐杖，以利跟腱修复。

3.手术治疗：非手术治疗（包括物理治疗）能够使跟腱炎在几周时间内得到痊愈和自我修复。如治疗没有效果，需要做手术来切除跟腱周围的炎症组织。

4.外用药：选用消炎止痛的药物外敷。禁用封闭治疗！

• 活动后感到小腿发紧，疼痛，有时在起跳或落地、站立时小腿后侧疼痛，重者在行走时就有小腿疼痛。沿跟腱周围有压痛，痛点不集中，可触到硬结或条索状肌束，此处多有明显压痛。

• 晚期由于周围组织增生粘连，可感到跟腱增粗，手感小腿三头肌发僵、紧张。

• 在急性炎症时，手握跟腱两侧，患者踝关节过度伸屈，可感到腱周围有摩擦感，如同手中握雪一样，此时并伴有疼痛。

• 多因劳损，少数因急性伤后形成！

预防及治疗：

• 运动前热身，避免长时间行走及剧烈运动，运动后要手法放松。

• 热水泡脚，活血止痛，必要时可封闭治疗！
  

足跟部共有三个滑囊：

• 一个位于皮肤与跟腱之间，叫跟腱后滑囊；

• 一个位于跟腱与跟骨后上角之间，称跟骨后滑囊；

• 另外一个位于跟骨结节下方，叫跟下滑囊。

• 有的是单个，有的是多个滑囊。滑囊炎都与直接压迫、摩擦有关。

病因：

• 骨结构异常突出的部位，由于长期、持续、反复、集中和力量稍大的摩擦和压迫是产生滑囊炎的主要原因。长期穿尖而窄的皮鞋易引起跟骨滑囊炎；

• 滑囊在慢性损伤的基础上，也可因一次较大伤力而炎症加剧、滑膜小血管破裂，滑液呈血性。

症状：早期在足跟的后上方只见到一个小的轻度变硬有压痛的红斑，病人常在此处贴上胶布以减轻鞋的压迫。当发炎的滑囊增大时，在跟腱上就出现一个疼痛的红色肿块。红肿热痛症状明显。根据病人所穿鞋型，有时肿胀扩展到跟腱的两侧。慢性病例的滑囊形成永久性纤维化。

治疗：关键在于养，外用药物止痛，热水泡脚，避免穿高跟鞋和硬鞋，适当运动，必要时关节镜微创手术！

• 正位图

• 侧位图

• 实体的末端病疼痛位置

• Haglund畸形X线表现

• Haglund畸形核磁表现

• 跟腱末端病压痛区

• Haglund畸形最早由瑞典骨科医生PatrickHaglund于1928年提出，认为异常的跟骨后上突与跟腱下滑囊和跟腱组织机械性撞击引起的后足疼痛。该畸形常会伴有跟腱下滑囊炎、跟腱浅层滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱围炎等跟腱末端病的病理变化。

• 末端病常因剧烈运动反复牵拉韧带止点引起，早期不伴骨质异常及畸形！开始在活动多后感到疼痛，以后可转为持续性疼痛。检查可见跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。X线表现：侧位X线可见跟腱附着部可见骨质增生。

症状：足跟部的疼痛，休息后减轻，活动后加重。查体时会发现跟腱两侧压痛和肿胀，跟腱止点处深压痛，足背屈时出现疼痛。表现为跟骨后上结节增生肥大。影响穿鞋，或穿窄小或硬帮的鞋后，突出部皮肤和鞋帮摩擦产生炎症，引起疼痛。

治疗：

• 保守治疗包括更换舒适的鞋袜，抬高患肢，注意休息，理疗和按摩，使用支具，外用敷药和使用非甾类药物抗炎镇痛，必要时可以进行封闭治疗。

• 对于经保守治疗效果不佳的患者，则可以采用关节镜下微创清理术。手术仅需跟腱旁2个7mm的切口就可以完成，术中用刨削刀清除跟骨后滑囊和炎性组织，用磨钻切除跟骨后上方骨赘。术后患者佩戴3-4周支具，按照康复计划训练10周左右就可以恢复。

  
  

  跟骨高压症

  
  

  
  

• 跟骨高压症疼痛区标示图

• 跟骨钻孔减压术

• 外侧标示区

病因

• 骨内部压力太高引起。

易患人群

• 高体重和长期穿硬底鞋从事长时间站立工作的人容易得此病。

查体

• 在跟骨的内侧、外侧、跖侧均有压痛和叩击痛。

• 早期跟骨X线片多无异常，病程长者可有脱钙征象。

• 化验结果正常。

• 一般的非手术疗法效果不佳，且有时可使跟骨疼痛加重。

诊断标准：

• 跟骨以晨间下地负重时最明显，并有明显的静息痛或静息时跟骨酸胀感；

• 跟骨压痛广泛，无固定压痛点；

• 发病早期患肢抬高休息可使跟痛减轻或消失；

• 患者多为中老年人。

与其它几种脚跟痛的鉴别：

• 其他几种病都是局部疼痛，而跟骨高压症是跟骨的两侧，足底，后侧挤压时都会引起明显的疼痛。

治疗：

• 早期抬高下肢休息，1～2周后症状可缓解或消失，亦可采用物理疗法。

• 经非手术疗法无效者，宜行手术治疗，其目的是降低跟骨内压力。钻孔减压术为常用方法！

  
  

  跗骨窦综合征

  
  

• 附骨窦区

• 实体标示区

• 跗骨窦综合征关节镜手术入路

• 骨跗骨窦综合征指踝扭伤后跗骨窦的持续性疼痛。

• 发病机制不清，可能与距跟骨间韧带或踝下十字韧带主干的部分断裂相关。

• 典型表现是踝外侧和跗骨窦部有慢性疼痛。

病因：70%以上是由踝关节损伤引起，临床主要症状是足外侧部持续疼痛，足后跟部稳定性较差。病理上表现为：窦腔内出血，韧带撕裂，疤痕形成，关节滑膜增生疝入窦腔，周围纤维组织增生包绕或压迫血管导致窦腔压力增高。

诊断：

1.症状

• 跗骨窦区疼痛，足旋后或内收时加重。行走时局部疼痛，有恐惧感，尤其在不平的路面。大部分患者伴有打软症状，但无机械性不稳。

2.查体

• 压痛跗骨窦区有锐性压痛；

• 踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦部疼痛；

• 抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定，距下关节可阳性。诊断性封闭：跗骨窦局部注射2％利多卡因2ml，如果疼痛消失，可确诊。

治疗：

• 在局部封闭治疗，如果局部封闭治疗无效，需要手术治疗。

• 一般来说，局部封闭对疼痛可能有效，但对行走时的恐惧感无效。

• 手术治疗包括局部清理和伴发损伤的治疗，对于跗骨窦局部的滑膜炎、疤痕组织在关节镜下彻底清理可以缓解局部疼痛，对于有行走恐惧感的病例，往往存在伴发踝关节外侧副韧带的陈旧性损伤，需要同时进行踝关节稳定性重建。

• 对于伴发距下关节晚期关节炎的病例或已出现局部畸形的病例，可以采用跗骨窦融合固定术，固定跗骨窦局部关节，从而达到消除疼痛的目的。

距下关节炎：

• 指与距骨构成的关节内病变。

• 距下关节炎疼痛区

• 多由外伤引起，关节面匹配关系紊乱引起关节磨损加重，导致关节炎症状出现。

• 主要表现为关节部位的疼痛，活动及劳动能力严重受到影响。以负重时明显，休息时减轻，后期关节骨质硬化，关节间隙变窄，骨赘形成。以跟骨骨折引起常见。大部分病人最终需关节融合。

跟骨肿瘤：

• 跟腱肿瘤

• 跟腱黄瘤

• 十分少见，大部分可通过X线及核磁检查发现，治疗方法为骨肿瘤的治疗方案。跟腱黄瘤本身不引起疼痛，但影响穿鞋，易导致受压引起疼痛。

• 多见于青壮年，女性多于男性，可有家族史，多有家族性高脂蛋白血症病史，其脂质和脂蛋白代谢异常多因先天性家族性缺陷所致。

• 治疗可手术完全切除肿瘤，行跟腱重建！

• 平足症是指足内侧纵弓平坦，负重力线不正常，出现疲乏或疼痛症状的足扁平畸形。先天性或姿态性导致足弓低平，足部软组织松弛，跟骨外翻。

• 足弓展示图

• 扁平足实体图

• 足部外翻

• 足印显示扁平足的严重程度

早期症状：踝关节前内侧疼痛，长时站立或步行加重，休息减轻，疼痛关节外面肿胀，以足舟骨结节处为甚步履艰难，双足跟腱呈八字形。

病因：

1.后天性：

• 双足长期负重站立，体重增加，长途跋涉过度疲劳，维持足弓肌肉、韧带、关节囊及腱膜等软组织逐渐衰弱，足弓逐渐低平；

• 长期有病卧床，缺乏锻炼，肌萎缩，张力减弱，负重时足弓下陷；

• 穿鞋不当，鞋跟过高，长期体重前移，跟骨向前下倾斜，足纵弓遭到破坏；

• 足部骨病如类风湿性关节炎，骨关节结核等；

• 脊髓灰质炎后遗平足症。

2.先天性：

• 足副舟骨、足舟骨结节过大，胫后肌附着处软弱；

• 第2骨较短，其他跖骨承受重力过多，促使足弓扁平；

• 足跗骨间软骨性或纤维性联合，常见有跟距、跟骨及跗骨间等联合均可导致平足症。

治疗：以矫形鞋、足弓垫为主，必要时行跟骨截骨！

• 足跟以外的疾患引起跟痛症者，有类风湿性脊椎炎，压迫骶神经根的腰椎间盘突出，发生在小腿的胫神经挤压等。

• 临床治疗以治疗原发病为主。

• 青少年的骨突炎是引起青少年足跟痛的原因之一。

• 足部疼痛锻炼方法图解

• 伸展小腿肌肉

• 伸展足底筋膜

• 拉伸大脚趾

• 牵拉足弓

病例一

• 宋某，男，58岁，左跟疼痛1月余。

• 封闭治疗后肿痛难忍。

• 热弥散。

• MRI增强。

• 对于足跟痛的患者，由于该部位难以吸收液体，筋膜组织厚，局部又有炎症性改变，打进去后局部压力非常高，可能引起更严重的症状，因此足底不建议封闭治疗！

关节镜治疗跟痛症：

• 主要目的：是松解或切断挛缩的筋膜，进行减压处理，同时对局部炎症的情况进行清理。

• 关节镜下定位：筋膜后方，起于跟骨，以骨骼表面为切入点，只切断跖腱膜。手术中需要有槽的鞘管，显露后用等离子或钩刀钩断。

病例二

• 杨某某，女，58岁，左足跟疼痛2年。

• 手术设计，标记跟腱、内外踝、腓肠神经等。

• 为了入路的准确性，需要进行电视透视定位。

• 先做外侧切口，4.0mm的交换棒穿入，经过跟骨表面自内侧穿出。

• 交换棒的作用是引入关节镜鞘管，建立工作通道。

• 关节镜在内侧，刨刀、等离子刀在外侧。

• 跖腱膜的止点广阔，显露容易。

• 骨赘增生一般都呈鸟嘴状。

• 可以利用打磨头打磨处理。

• 打磨后检查，顺便用等离子刀清理。

• 手术录像。

• 手术最后可以用克氏针向跟骨钻孔减压。

• 术后切口。

• 手术后DR复查骨赘消失。

• 技术要点：只要关节镜定位准确，疗效普遍比较满意。

• 热敷：热水浴足是一种简单且易行的方法，它可以改善局部血液循环，消除无菌性炎症反应，减轻足部的疼痛；

• 足部加垫：可以采取的方法有①开窗法：即在较厚的（海绵或毡子塑料泡沫均可）鞋垫与跟骨痛相应部位剪成空洞，大小随疼痛范围而定。②垫高法：在足下痛点相应部位用绵花或旧布、毛巾等垫高鞋垫5～10mm，对跟下滑囊炎有持续挤压按摩作用，促使局部炎症扩散；

• 研磨法：脚踩圆球形（玻璃或钢铁，木材，胶制均可）直径2～3cm。踩在跟痛点（脱鞋踩）流动研磨，每天2次，每次10min。

• 滚动法：将圆木棒或铁棒踏在脚跟下，在地上前后流动，可以按摩全足部软组织，对腱膜炎、跟下囊炎和脂肪垫炎都很有效。每日1～2次，每次10min；

• 跖筋膜炎：可试穿足内翻鞋，内侧足弓垫起，或足跟下垫一中间挖空的海绵垫圈，必要时可用非阿片类药物止痛。若疼痛持续或严重可考虑局麻药如激素局部注射，如果注射部位准确疗效较好；

• 跟下脂肪垫功能缺损：解热镇痛药，必要时可用长效局麻药阻滞；

• 踝管综合征：解热镇痛药，必要时可用长效局麻药和激素踝管内注射，也可采用经皮电刺激止痛。个别病例可采用手术松解术；

• 跟部滑囊炎：可选用手术治疗、解热镇痛药和局麻药加激素注射。