目前我国房颤患者超千万，而随着人口老龄化的趋势，房颤的发病率更会逐步增长，房颤的三大危害包括：症状影响生活质量，包括心悸、呼吸困难、心绞痛等；心功能不全——心衰；栓塞，以脑卒中为主。其中，房颤患者中风风险比普通人高出5倍，是其致残、致死的主要原因。
房颤的基本概念
房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表现为P 波消失，代之以大小、形态、方向不规则的f波，频率350-600次/分，RR 间期绝对不规则。
心房因无序电活动而失去有效收缩，且房室结对快速心房激动呈现递减传导，造成极不规则心室律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。
房颤的分类
1. 阵发性房颤：
发作后可以 7 d 内能够自行终止的房颤，发作频率不固定。（一般为48小时，超过48小时自我转复的发生率很低，此时需考虑抗凝）
2. 持续性房颤：
持续时间超过 7 d 的房颤。
3. 长程持续性房颤：
持续时间超过12个月的房颤。
4. 永久性房颤：
患者已经适应房颤的存在，且与医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型，此时心室率控制不再是治疗目标，这是一种状态而不是房颤自身的病理生理特征。
5. 首诊房颤（初发）
首次发现的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。
房颤的治疗
房颤的急诊处理流程
1心室率控制
关于心室率控制的标准不同年龄有所不同，一般认为静息状态下60-80次/分，活动后90-115次/分是合适的。房颤的急诊心室率控制首先要考虑患者的心功能，根据LVEF值选择恰当的药物。
房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括4 大类：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。
①如在房颤伴心室率过快时，产生明显症状，应首先控制心室率，减轻症状（Ⅰ，B），然后再考虑其他治疗策略及时机。
②药物选择：无心功能不良者可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（Ⅰ，B）；合并心衰者可选用洋地黄制剂（Ⅰ，B）
③急性房颤发作时心室率控制目标：尽量将心室率控制在生理（可承受的）范围内（Ⅰ，B）；
④合并器质性心脏病、心功能不良或心肌梗死时可选择静脉注射胺碘酮（Ⅱa ，C）
心室率控制的指南推荐（2016ESC房颤管理指南）
注：1. β受体阻滞剂禁用于哮喘发作期和喘息性支气管炎发作期的房颤患者，慎用于合并COPD者，这类患者可选择使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
2. 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂禁用于合并心脏收缩功能不良的患者。
2复律
1. 电复律：
对于导致血流动力学不稳定的紧急情况下，应考虑电复律，如低血压、休克、急性左心衰、心绞痛加重等。
2. 药物复律：
目前，对急诊房颤选择复律的适应证尚无充分的循证医学证据。
①对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（<24 h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24 h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（Ⅱa）
②既往房颤发作持续时间较长（≥48 h），本次房颤发作持续时间<48 h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；
③对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（Ⅰ，B）或TEE检查排除心房血栓（Ⅱa，B）后进行复律；
④持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；
⑤对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（Ⅰ，C）；
⑥复律可采用药物或直流电复律；
⑦复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（Ⅱa，A）。对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。
注：建议给予Vaughan Williams Class IC类药物前30 min联合给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
房颤复律建议（2016 ESC房颤管理指南）
计划复律患者的卒中预防
3抗凝
①对于阵发性房颤发作持续时间≥48 h，或房颤发作持续时间不明的患者:可选择有效抗凝治疗3周后，或在抗凝治疗同时TEE检查排除心房血栓后再进行复律，复律后继续抗凝至少4周（Ⅰ,B）。
②房颤转复后CHA2DS2-VASc评分≥2者，需长期口服抗凝剂治疗（Ⅰ，C）
③对于阵发性房颤发作持续时间<48h的患者：如果平时房颤发作持续时间<24 h，仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（≥48 h），或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48 h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ⅱa ，C），并尽早（在48 h内）复律。
房颤合并急症处理
如上述，如出现血流不稳定的情况，且房颤不超过48h，应在充分告知患者及家属的条件下，行电复律。
1房颤合并急性心梗
如患者血流动力学稳定，可进一步评估，药物首选β受体阻滞剂控制房颤，针对急性心梗行血运重建（急诊PCI）
术后抗凝用药：术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药（NOAC）或华法林1-3个月，之后停用阿司匹林（预防出血风险）。
2房颤合并急性左心衰
房颤发作超过48小时的患者，可静脉注射洋地黄，如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理，不建议应用β受体阻滞剂。
3房颤合并血栓栓塞
最常见的脑梗塞，其他部位常见下肢动脉栓塞，应用血管造影确定血管部位，与专科医生协商后行取栓术等，脑梗后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。
总结
遇到房颤患者首先关注房颤发生时间，48小时为关键点，房颤超过48-72小时有血栓发生风险，所以超过48小时的房颤应关注是否已经规范抗凝3周以上；
注意是否有血流动力学不稳定的情况，紧急情况下首先要维持患者的生命体征，血流不稳定者考虑电复律；
心室率和节律控制仍然要个体化处理；
节律控制的药物选择，安全性胜过有效性。
