梨状肌综合征是由梨状肌压迫坐骨神经导致的坐骨神经痛（sciatica），在临床中常被忽视或误诊，可“伪装”为其他常见的躯体功能障碍，比如椎间盘炎、腰神经根病、骶髂关节炎、坐骨神经痛等，使梨状肌综合征的诊断变得复杂。据估计，至少6%被诊断为患有腰痛的患者实际上患有本病。今天重点给大家介绍其MR表现及诊治技巧，值得学习借鉴！
先来看个病例：
基本信息：患者女，70岁，
主诉：腰痛伴左下肢放射痛1个月。
专科检查：脊柱无压痛，无放射痛，左臀部压痛，梨状肌紧张试验阴性，左4字征阳性；直腿抬高试验：左50度阳性，加强阴性；右80°阴性。
上述临床及影像表现，是否能提示梨状肌综合征可能？
梨状肌综合征基本概述
（一）什么是梨状肌综合征？
梨状肌综合征：亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性等因素致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相关的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。
（二）解剖
梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌腱止于股骨大粗隆尖，开如梨状。
梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。梨状肌主要作用是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋。
坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。
1）梨状肌解剖及其与坐骨神经的关系
2）梨状肌肌肉解剖及其与股骨后皮神经的关系
3）梨状肌和坐骨神经解剖及其与其他肌肉和神经的关系
4）梨状肌的解剖变异及其与坐骨神经的关系
5）MR冠状T1图像：梨状肌和坐骨神经
6）右侧梨状肌综合征：注意异常肌肉萎缩
7）梨状肌综合征，伴有坐骨神经通过异常，肌肉萎缩，纤维化。
8）梨状肌综合症，右梨状肌去神经支配萎缩，右侧坐骨神经有良好交界
9）右侧梨状肌综合征：右侧坐骨神经水肿，右侧梨状肌减少体积
（三）梨状肌综合征的临床症状
1.大部分梨状肌综合征患者有外伤史或慢性劳损史，部分患者有夜间受凉史；
2.梨状肌综合征患者自觉患肢变短，走路跛行；
3.臀部深在性疼痛，且向同侧下肢的后面或后外方放射，偶尔小腿外侧发麻，会阴部不适，走路时身体半屈，严重者臀部呈现“刀割样”或“烧灼样”疼痛，两下肢屈曲生活不能自理，大小便或大声咳嗽增加腹压时，患肢窜疼加重。
（四）梨状肌综合征的体格检查
虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。
1）梨状肌综合征的典型体位表现
2）臀部压痛（触诊）：梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。
图示：触诊臀肌深间隙。（A）坐骨大切迹（黑色轮廓）。梨状肌（以红色表示）和坐骨神经（以黄色表示）。（B）坐骨外侧（实心红线）。腘绳肌（红线）和坐骨神经（以黄色表示）。（C）坐骨内侧。骶结节韧带（以蓝色表示）和阴部神经（黄线）。
3）梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。
4）直腿抬高试验：患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。
5）FAIR test(Flexion, adduction and internal rotation)：患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。
6）Seated piriformis stretch test：病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹时，检查者内旋内收患肢以引发症状。
7）Active piriformis test：患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋（黄色箭头）对抗阻力（橙色箭头）。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。
梨状肌综合征MR表现
（一）梨状肌综合征的正常MR表现
1）梨状肌位于臀部中深层，T1WI、T2WI均为等信号。
2）坐骨神经在T1WI上与肌肉信号相同，T2WI较肌肉信号稍高。
3）由脊柱全长矢状位获得骶２～３椎体水平垂直骶骨纵轴横断影像后，以梨状肌长轴为标志得到坐骨神经斜矢状位影像。
4）PROSET序列斜冠状位显示坐骨神经解剖
5）斜冠状位 SPACE 序列扫描
（二）梨状肌综合征的MR诊断
1）急性期患侧梨状肌较对侧肥大（横、纵断面径线大于2cm），并呈炎性改变（T2WI及STIR呈高信号），周边可肌间积液、筋膜炎性改变；
2）慢性修复期梨状肌信号为脂肪、纤维条索及部分骨化等混杂信号；梨状肌可萎缩。
（三）怎样做梨状肌综合征的诊断成像
在成像方法中，MRI是评估梨状肌和坐骨神经形态的选择。
1）梨状肌综合征的MRI研究包括：
- 髋关节研究：评估梨状肌和坐骨神经的形态，从腰骶丛的起源到坐骨结节水平。我们展示了MRI方案的定位和图像实例，梨状肌和其他相关肌肉。
图1：MRI T1冠状位图像显示正常梨状肌
图2：用于观察梨状肌的轴向倾斜定向线
图3：MRI T1轴向倾斜图像显示对称性梨状肌
图4：用于观察梨状肌的冠状斜向线
图5：MRI T1冠状斜视图显示梨状肌的测量
图6：冠状T1图像：正常梨状肌
图7：冠状T1图像：正常梨状肌
图8：冠状位T1图像：正常坐骨神经
图9：冠状T1图像：正常梨状肌
图10：MRI T1轴位图像显示不对称梨状肌，右侧肥厚
图11：具有T2加权脂肪抑制的MR神经成像
图12：STIR序列的MR神经成像。冠状面。
图13：病例4：冠状面上的正常梨状肌
2）MR 神经成像（MR Neurography）特定坐骨神经的研究：
- 它旨在找到神经的信号和形态异常。
- 检查是在具有脂肪抑制或“STIR”序列的T2加权图像上进行的。
- 在梨状肌综合征的研究中，我们评估了坐骨神经和梨状肌的征象。
- 在T2加权脂肪抑制图像上增加坐骨神经的厚度和信号异常特异性观察（Arch Neurol.2006; 63：1469-1472）。
在日常工作中，临床怀疑梨状肌综合征MRI通常是正常的。 然而，我们还必须研究与坐骨神经密切相关的其他结构，以找到可能的鉴别诊断。
图14：冠状T2和钆增强后的双侧骶髂关节炎。
图15：病例1：在轴向T1图像上的左梨状肌肥大
图16：病例2：右侧梨状肌肥厚。轴向T1图像
图17：病例3：囊状形成使冠状T1图像上的坐骨神经间隙变窄。
图18：冠状T2加权和钆序列后的右骶髂关节炎
图19：CT轴平面：继发性盆腔肿块浸润右梨状肌
图20：MR冠状图像：骨转移病灶浸润右骶丛。
图21：MR图像：腘绳肌腱病变
图22：MR图像：臀肌肌腱病变
图23：MR冠状位图像：左侧骶骨不完全骨折
治疗
1）保守治疗
A.多学科治疗：
药物，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌松剂（relaxants）和神经系统药物如加巴喷丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治疗仍然是梨状肌综合征治疗的核心。
梨状肌触诊时压痛的紧缩带可以通过多种方式治疗，包括：痛点注射麻醉剂、干针疗法（dry needling）、针灸、手法加压和按摩。辅助治疗方法包括热敷和肌肉刺激。物理治疗的首要目标是恢复肌肉的适当长度，松解可能存在的肌筋膜痛点，这样可能可以减少对坐骨神经的压迫。
B.注射治疗：
对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI或CT的引导下进行。
2）手术治疗
手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。在手术前谨慎地筛选患者以及排除其他可能的诊断是必要的。
小结
梨状肌综合征有比较典型的病史、特殊体格检查，有时梨状肌刺激试验及直腿抬高试验并不能100%阳性。磁共振检查对梨状肌综合征有较高的诊断价值，可以清晰显示其解剖结构及病变特点，对诊断及针对治疗有明显帮助。
来源：本文由好医术作者综合整理自百度文库（部分内容整理自医疗互动、Spine脊柱），仅用于学习交流，未经授权禁止转载！
