锁骨骨折很常见，很久以来人们都认为，锁骨自身的强大的修复能力可使骨折很快地愈合，对于锁骨骨折不愈合的关注是近期出现的，成人锁骨中段的移位骨折产生的骨折不愈合会导致进行性肩部畸形、疼痛、功能障碍和神经血管问题。成人锁骨外侧端移位骨折愈合是很困难的，首先应考虑手术治疗。对于成人锁骨中段移位骨折治疗的一项研究表明，这种骨折也可能会发生骨折不愈合和延迟愈合。

胚胎期锁骨是第一块骨化的骨头，大约在孕5周骨化，也是唯一块从间充质原基(膜内化骨)骨化的长骨。也有一部分关于锁骨组织胚胎学的研究报道说骨化是由两个独立分开的骨化中心进行的。

锁骨全长大约 80%是由内侧(胸骨)端骨骺生长形成的。锁骨胸骨端干骺部的骨化出现在青春期中期，在常规摄片中很难被发现。锁骨肩峰端干骺部通常不骨化。胸骨端骨骺和肩峰端骨骺可能一直保持到30岁也不封闭，特别是胸骨端干骺部，女性要到大约25岁时才封闭，男性要到大约26岁时才封闭。所以，青少年患者和年轻患者的肩锁关节脱位或胸锁关节脱位很可能是骨骺分离损伤。锁骨内侧弧度与外侧弧度的交界点位于锁骨距胸骨端大约2/3的地方，这一点位于喙锁韧带锁骨止点的内侧缘，也是锁骨主要营养血管的入口处。

锁骨是由非常致密的骨小梁构成的。在横断面上，锁骨外侧处的截面是扁平的，中部的截面是管状的，内侧截面是呈扩张的棱柱状的。

锁骨与躯干间的连接是由坚强的肋锁韧带和胸锁韧带来稳定的。锁骨下肌也可对锁骨提供部分的稳定。肩胛骨附近的锁骨外侧端的稳定性由喙锁韧带和肩锁韧带承担。斜方肌止点的上部和三角肌起点的前部分别通过与锁骨后方和前方的连接进一步稳定锁骨外侧端。只要在创伤性损伤中上述的韧带和肌肉关系不被破坏，在这些部位的锁骨骨折还是倾向于相对稳定的。

在骨折移位和骨折不愈合的患者中，最常见的畸形包括肩胛带短缩，肩下垂，肩内收和肩内旋。造成畸形的作用力包括通过喙锁韧带作用于锁骨远端骨折块的肩关节自身的重力和附着在锁骨上的肌肉和韧带的作用力。胸锁乳突肌锁骨头止于锁骨内侧部的后方，内侧骨折块由于胸锁乳突肌锁骨头的作用下被抬高，胸大肌可产生肩关节的内收活动和内旋活动(见下图)。

（锁骨骨折移位模式图）

锁骨畸形的弧度是向上的。置于锁骨上方的钢板可以作为张力带，因此，它既可使结构稳定，又可抵抗作用于锁骨的力，有利于锁骨骨折的愈合。

锁骨骨折分为锁骨中部骨折与锁骨内侧端或外侧端骨折，根据Allman, Rowe和Neer的描述，为了分型的需要，锁骨被分成3部分。

Neer在对锁骨远端骨折的研究中，认为把发生在斜方韧带近侧止点外侧的锁骨骨折定义为锁骨远端骨折，并把它分成两种类型。Ⅰ型骨折表现为斜方韧带的锥状韧带保持完整，并附着于内侧骨折块，因此它提供了骨折的稳定复位。Ⅱ型骨折是指锥状韧带仍附着于远端骨折块而斜方韧带断裂，它不能维持内侧骨折块的复位。

Rockwood将锁骨远端Ⅱ型骨折分成2个亚型。把锁骨远端骨折中斜方韧带和锥状韧带仍附着于远端骨折块的骨折称为ⅡA型骨折，把喙锁韧带破裂造成内侧骨折块不稳定的骨折称为ⅡB型骨折。

Neer提出，锁骨远端骨折偶然也和肩锁关节外展有关，并且他把这种骨折称为Ⅲ型骨折。

（Neer分型）

锁骨内侧端骨折不是很常见，几乎无一例外地 都采用对症治疗。Craig 把锁骨内侧端骨折分成5型，即很少移位骨折(Ⅰ型)，移位骨折(Ⅱ型)，关节内骨折(Ⅲ型),骨骺分离骨折(Ⅳ型)和粉碎性骨折(Ⅴ型)。锁骨内侧端损伤类型的描述和研究报道很少，目前还不清楚不同类型对治疗和预后的影响。

（Craig分型）

因锁骨位于皮下，故在骨折后局部肿胀很明显。触诊可摸到移位骨折段,并有异常活动。典型体征为患者头向患侧倾斜而下颏转向健侧,以松弛胸锁乳突肌而减少疼痛。同时患者以健侧手托着患侧肘部以减轻因上肢的重量牵拉所引起的疼痛。

幼童的青枝骨折由于幼儿不能自述疼痛部位,且皮下脂肪丰满,畸形不甚明显，而易被忽视,故应予注意。但若不愿活动患肢或穿衣袖时啼哭的表现应考虑锁骨骨折的可能。仔细观察可发现有局限压痛点或锁骨的正常前凸度数增大。数日后,在局部可摸到膨大的骨痂包块。

根据受伤史、体征和X线检查,锁骨骨折的诊断多无困难。但外1/3段骨折合并喙锁韧带断裂者需与肩锁关节脱位鉴别。骨折的压痛点在锁骨,可摸到骨折端并觉察到骨擦音。脱位的压痛点在肩锁关节,可摸到完整的锁骨和突出的锁骨外端,X线可以证明。

有时直接暴力引起的骨折,可刺破胸膜发生气胸,或损伤锁骨下血管和神经,出现相应并发症的症状和体征。

（锁骨骨折平片）

（1）骨折不愈合及畸形愈合

保守治疗锁骨骨折在损伤后6个月内的不愈合率是不同的，大多数是高能量损伤的结果。基于这些患者所表现出的骨折不愈合，人们提出的风险因素包括初始创伤的严重程度，骨折的粉碎程度和发生再次骨折。骨折块的移位程度是骨折不愈合最重要的风险因素。锁骨中段骨折不愈合比锁骨远端骨折不愈合要常见得多，这一事实可能归因于锁骨中段骨折总体上来说更常见的缘故。

锁骨骨折的一期手术治疗会伴有骨折不愈合的风险。虽然当代的一系列报道说新鲜锁骨骨折在内固定治疗后有很高的愈合率，但他们认为手术失败的原因是不正确的技术操作造成的，包括所使用的钢板太小或太短和过多的软组织剥离。

锁骨骨折不愈合可能伴有神经血管问题，包括胸廓出口综合征、锁骨下动静脉受压、锁骨下动静脉血栓形成和臂丛神经瘫痪。锁骨骨折不愈合的患者神经血管功能不良的发生率在不同的报道中差别比较大，从较少的6%到较多的52%不等。

在锁骨骨折不愈合的治疗中，我们要区别重建手术和补救手术。前者手术是通过对锁骨对线和完整性的恢复来达到以下目的，即缓解疼痛解除神经血管受压和增强功能。后者手术的目的是通过锁骨切除、成形或避免和其他结构相撞(例如第1肋骨切除)，来达到缓解症状。

虽然，已尝试用电刺激治疗锁骨骨折不愈合，但这种技术应用的适应证还是很少。锁骨骨折不愈合的典型症状是伴有肩关节畸形的功能受限和神经血管并发症，这一点并没有被电刺激治疗所提及。

随着内固定技术的不断发展和改进，重建手术的效果也得到了改善，以至于补救手术现在很大程度上已成为历史。只有在以下情况下我们才考虑做锁骨部分切除，即患者有锁骨的慢性感染，或非常远端的锁骨骨折不愈合。小的锁骨远端骨折块可以被切除，并且喙锁韧带必须附着于近侧骨折块的外侧端且保持完好。

锁骨骨折不愈合的治疗包括用螺钉固定胫骨或髂嵴的植骨块，和用髓内固定法，这种方法仍有一些提倡者，目前所用的方法是采用坚强钢板和螺钉固定，有医生建议使用钢板固定。关于锁骨中段骨折不愈合治疗的几点意见值得大家进一步探讨。

在增生肥大型骨折不愈合中，丰富的骨痂可以在切除后留作植骨之用，在一些病例中，如果量够的话，就不需要髂骨移植。骨折不愈合的部位并不需要清创，因为在稳定的内固定后纤维软骨会进行愈合。如果骨折线是斜形的话，有时在上部放置钢板外还可以在骨折块间用拉力螺钉固定骨折。

萎缩型骨折不愈合表现为硬化的骨折断端之间嵌有纤维组织，而假关节形成假的滑膜关节。在这时需要切除骨折块的两个断端和嵌入的组织。在这种情况下，小的分离常常不能帮助控制骨折块和维持所需的长度的对线。一块雕塑成形的三面皮质髂骨块需被植入分离处，以确保长度和对线的恢复并促进骨折愈合。

在传统上讲愈合不良主要被认为是影响到局部的美观。一些报道认为伴有锁骨骨折块骑跨的患者在肩关节功能方面存在着不小的困难。此外，对压迫臂丛神经或锁骨下动、静脉也有报道，原因是锁骨骨折对线不良造成肋锁间隙狭窄。在受伤后数周或数月内因为增生的骨痂使得愈合不良的骨折造成神经肌肉的受压症状。

（2）血管神经损伤急性血管

神经并发症是罕见的。它们通常发生在典型的肩胛胸廓分离损伤或发生在与锁骨骨折无关的损伤(如臂丛神经牵拉损伤)。神经血管功能失常是由胸廓出口处狭窄造成的，骨折对线不良时它发生在受伤后最初的2个月内，或由于骨折不愈合产生增生肥厚的骨痂而发生在几个月后甚至数年后。

当肋骨锁骨间隙狭窄时，真性锁骨下动脉瘤可作为狭窄后动脉瘤而发生。移位的锁骨骨折块导致的锁骨下动脉小的刺破损伤是十分罕见的。偶尔，在数月至数年后由于假性动脉瘤的压迫，它可产生臂丛神经功能失常。

（真性动脉瘤与假性动脉瘤模式图）

在以前，由肥大型骨折不愈合造成的压迫而产生的神经血管症状被错误地认为是交感神经引起的持续疼痛(肩-手综合征)。锁骨上神经的损害会导致前胸壁疼痛。

（3）手术治疗的并发症

尽管在锁骨近端下方有重要的解剖结构，手术中的并发症还是罕见的。有一例病例报道了1例锁骨骨折不愈合的患者在接受手术治疗时发生的并发症，包括锁骨下静脉撕裂、气胸、空气栓塞和臂丛神经瘫痪。

（臂丛神经压迫损伤）

另一方面，钢丝和固定针一旦插入移位行走，它可最终在腹主动脉、主动脉升部、主动脉和心包中导致致命的心脏压塞、肺动脉、纵隔、心脏、肺内被发现，甚至在椎管内被发现。