如果是，大概率是VT（80%）

• 过多诊断SVT伴差传（室速比率较高）；

• 有研究报道，在对宽QRS心动过速作出诊断时VT的诊断率仅为32%；

• 实际上VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上。

所以，一定要掌握宽QRS心动过速的定义（见下文）↓

宽QRS波心动过速的心电图诊断

宽QRS波心动过速：（wide QRS wave tachycardia，WCT）

1. QRS时间≥120ms

2. 频率>100次/min的心动过速 

小编觉得这个图没有李剑老师的板书清楚……

所以，接下来——看板书吧！

左束支又分为左前分支及左后分支

↑如异常起源于心肌（图中☆表示），所以首先激动在心肌内传导（传导速度较慢），之后进入正常传导系统（速度较快），所以形成室速的一种特征：宽的在前，窄的在后。

注：部分室速不宽不窄，异常起源于束支，就很难鉴别。本文重点讲宽QRS所以多数为来源于心肌。

鉴别：

• 左上：双径路或AVNRT（折返性心动过速），下传时右束支阻断，先向左束支传导，之后速度较慢的右侧才激动，快慢不一形成差传或室内传导阻滞，就可能形成宽QRS心动过速；

• 右上：旁路，旁路通常为旁道逆行房室结前行折返，但也有可能旁道前传，此时部分心肌被提前激动，心室肌提前激动形成宽的QRS心动过速；

• 右下：心房颤动，激动偶尔下传，导致部分心室肌提前激动；

• 左下：起搏器术后，起搏位点很少直接接入到传导束，所以一般也是有一段传导再进入正常传导系统，形成宽QRS心动过速。

除去第一点差异传导，都是有起搏发源地，起搏器一般有起搏钉（起搏心电图判读请参考→起搏心电图这样看，3步就完事了！），而房颤、旁道前传如果没有特征性（如Δ波等）一般很难鉴别（体表心电图无法鉴别）。

重要认知：正常窦房结激动向下传导，而异常起源（心室）出现激动后会导致传导向上走。

有了上述认知后我们提出第二个问题↓

• 心动过速频率：无价值；

• 心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤；

• 额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VT（可快速鉴别）；

• QRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms）

• 胸前QRS导联的同向性高度提示VT

正常心脏电活动由窦房结发出冲动，由右后向左下传递，但如果从心室尖部发出，其激动方向会相反，所以在不应该有激动的地方（电轴区域）俗称为“无人区”。AVR导联不应该出现正向的波，此区域为无人区，一旦出现正向波，即“无人区有人了”，说明可能有心室起源的。

1、Wellens流程（1978年）

2、Kindwall流程（1988年）

3、Brugada流程（1991年）

4、Vereckei流程（2007年）

5、单AVR导联法（2008年）

针对RBBB型心动过速鉴别标准

1. QRS ＞140ms;

2. 电轴左偏；

3. QRS波形特点：

   V1：R、RS、Rs、gR：VT

   V1：rsr’、rSr’、rSR’：SVT

4. A、V分离；

对于RBBB型的宽QRS心动过速：

• V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性

• 单向波V1＋特征性V6→VT

针对LBBB型心动过速鉴别标准

1. RV1、V2＞30ms（≥40ms）；

2. V1V2 RS间期＞60ms(≥70ms);

3. V6有Q波；

4. V1V2的 S降支有挫折；

5. QRS时限＞160ms.

诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％

对于LBBB型的宽QRS心动过速，提示VT诊断的V1或V2的形态。

1. 室上速呈左束支传导阻滞型：V1和V2呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期<70ms，V6呈R型无Q波。

2. 室上速呈右束支传导阻滞型：V1呈rSR，R’>r，V6呈RS型（包括Q波<40ms和0.2mV），R>S。

• 心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速；

• 不能肯定是室上速的诊断，将室速作为“默认”诊断。

Brugada于1991年在用以往传统方法回顾性分析了236例宽QRS波群心动过速的基础上，提出新的鉴别宽QRS波心动过速四步法，并前瞻性分析554例经电生理检查确诊的宽QRS波群心动过速患者（室速384例，室上速伴心室内差异性传导170例），证实其敏感性和特异性分别达98.7%和96.5%。

V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速者为室性心动过速，即呈右束支传导阻滞型时，V1导联呈R、QR或RS型，V6导联R/S小于1、呈QS或QR型波；呈左束支传导阻滞型时，V1或V2导联R波大于30ms或RS间期大于70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波，否则为室上性心动过速伴差异性传导或束支阻滞。

↑Brugada四步法↑

↓↓总结一下↓↓

主流的方法，融合了前面的方法，准确率较高。

积分＞2分，分数越高越可能为室速。

将积分法单独拿出来看——786份WCT中，512例VT，274例SVT。

全组仅32 例次室速的心电图不具备室速积分法的任何室速的心电图特征而积0 分，这些室速心电图（6%）将被误诊为室上速。

这几种方法可能发生错误诊断可高达20%~30%，而应用室速积分法积3 分诊断室速时仅存在0.3%的错误（积3 分及以上者正确诊断室速的比例为99.7%）。

更加高级的办法。（进阶学习）

1. RVOT

2. 左后分支来源

3. 左前分支来源

方法：

• V1导联定左右

↑从患者脚部向上看↑

如图看电传导，室早起源于右边，V1导联向下；室早起源于左边，V1导联向上。

• II，III，aVF定上下

• I和aVL的一致性

患者宽QRS心动过速，入急诊血压测不出

首先判断：宽QRS心动过速，V1导联主波向上，前宽后窄，AVR导联主波向上，I、AVL导联基本向下，首先考虑VT。

找到既往24小时跟踪心电图，发现是房颤伴旁路前传。

患者情况危急，电复律无效，综合各种情况给予急诊消融，之后情况稳定，之后做了房颤冷冻消融，效果良好。

1. 是不是宽QRS心动过速？如果是，大概率是VT

2. 如果怀疑VT，有多少证据？请出示你的证据

3. 如果不能符合证据，图形是不是符合3个特殊部位的VT？

4. 即便不是VT，临床需要按照VT来处理