我们通过一例胸痛病例来了解电交替。

患者，男性，29岁。因突发急性胸痛至急诊室就诊，胸痛呈刺痛，放射至背部伴吸气时加重。否认呼吸困难、端坐呼吸、晕厥或心悸，否认吸烟史。患者自觉中度痛苦但有明显疼痛感。查体：血压137/86mmHg，心率73次/分钟，呼吸频率22次/分，血氧饱和度97%，体温36.5℃。呼吸音整体减弱，未闻及哮鸣音及湿啰音，左肺呼吸音消失。四肢灌注良好，无明显水肿及颈静脉怒张。即刻行12导联心电图(ECG)(见图A)

图A

思考：引起心电图改变的病因是什么?

心包积液

急性冠脉综合征

高血压气胸

间质性肺病

讨论/推理：

时间、正常的QRS波电轴和持续时间，所有导联的QRS波振幅都有相对变化(图A)。胸部X线摄片显示左侧大量气胸，左肺塌陷，呼气时偏向右侧纵隔(图B和C)。动脉血气和血液检查未见异常。给予镇痛药物，并紧急在左侧第五肋间隙放置18-F胸腔引流管，患者症状立即改善。复查胸片显示左肺完全复扩张，5天后拔除引流管。肺复张后复查心电图显示QRS波电压正常化。

图B和C

电交替被定义为任何导联QRS振幅的变化，而心脏传导系统没有额外的变化，是由心脏的移动和转位引起的，从而导致电极检测到的振幅信号变化和震荡。这种现象通常是由心脏疾病导致，例如心包积液和填塞，而比较少见的可能与电生理异常和地高辛药物有关。电交替的肺部原因非常罕见，但已有严重哮喘和胸腔积液以及罕见的气胸导致的相关病例报道。张力性气胸是一种危及生命的疾病，当胸膜腔中的空气在呼气相无法排出，不断增加同侧胸膜腔内的压力并压迫纵膈时，就会发生张力性气胸。在严重的情况下，这种机制可以压迫心脏和血管系统，从而减少心脏输出和静脉回流。有人提出气胸中电交替的机制与心脏位置的变化和呼吸的振荡有关，严重情况下可合并血流动力学变化。而已有气胸病例报道的其他心电图变化包括窦性心动过速，P波高电压，P波倒置，心前区T波倒置或QRS波低电压在本例中并不存在。最后，本例病例中肺复张后心电图正常化证实了气胸是导致电交替的原因。

心电图电交替在临床上并不少见，但常易遗漏。当遇到急性胸痛同时合并心电图电交替时应高度警惕。无论是急性心梗导致的心包填塞亦或是张力性气胸，都归于极高危病例，随时有致命性风险，须仔细询问病史及查体、紧急完善床旁心超、胸片等相关检查，以免漏诊、误诊。