准备1：将脑脊液漏处调整至最高处。如下图，破口在L4/5间隙右侧，调整体位和手术床使局部位置最高。

准备2：显微镜和特殊的手术器械（如下图）是有帮助的。a和c为显微器械及尖部特写；b牙镜，可以检查腹侧硬膜破口；d扁平吸引器，以免吸住神经纤维；e调节吸引器吸力的调节阀。

（一）去除骨质直到完全显露硬膜破口

没有充分切除骨质是修补失败最常见的原因。如下图，a腰4/5右侧髓核摘除术后3天，脑脊液漏，b白色箭头所示为破口，初次手术时没发现；c破口局部特写；d使用3个钛夹闭合破口。

（二）观察

这一步在创伤性硬膜撕裂尤其重要。破口可能与硬膜内骨块或血肿有关，应注意清除。

（三）神经纤维复位

使用小棉片和低吸力吸引器有利于把出来的神经纤维重新排列回硬膜内。

（四）必要时使用内补片

在硬膜缺损>5mm时，建议使用止血胶原（hemostaticcollagenfleece）作为内补片，通过破口将内补片放在硬脊膜内，补片要比缺损大2mm。有两个好处：

1.缝合期间保护脊髓和神经纤维；

2，提高了密封效果。

（五）闭合硬膜

首选5/0或7/0的Prolene线（聚丙烯丝线）进行缝合。不好缝时，可选用不穿透钛夹，必要时使用人工硬脊膜或筋膜。

（六）外补片

在硬膜表面使用止血胶原绒，步骤四和六合称“三明治”，硬膜外用纤维蛋白胶也是个常用选择，但可能形成硬膜外压迫。

（七）Valsalva动作

呼气末正压（PEEP）升高到40cm水柱，并保持在该水平30s。如果没有脑脊液漏出，则可以认为修复是有效的。也可以在头端硬膜注入染色剂来确认硬膜缝合是否有效。

（八）硬膜外带蒂肌肉瓣

这一步非常重要。即便之前的步骤全部失败，肌肉组织在硬膜外包裹可以防止脑脊液溢出到死腔。应将肌肉瓣固定在棘突或骨性结构上。如下图：

a.带蒂的椎旁肌瓣轻柔的（沿黄色尖头方向向下）包裹硬膜外腔；

b.“最坏情况”的翻修技术：原位肌肉瓣；

c.将肌肉缝合在棘突根部；

d.浅层筋膜缝合，黄色星星是两层肌肉之间放置的密封胶原蛋（sealantcollagenfleece）。

（九）多层缝合

将组织缝合在中线结构上可以减少死腔。不应该留置筋膜下引流管，然而有的学者赞成留置筋膜下引流管。

（十）必要时做腰大池引流

这不是必须的，主要用于严重硬膜破损，腰大池引流会导致颅内压降低。我们建议短期（3-5天，300-500ml/天）引流。

该研究作者分析了195例硬膜撕裂修补的患者，其中127例为初次手术（椎管狭窄64例，髓核摘除25例，单节段融合20例，多节段融合12例,滑膜囊肿4例，其它2例），68例为翻修手。采用“10步”法的患者100%处理好，没有出现严重并发症的病例。

愿每位主刀都遇不到意外硬膜撕裂，也愿万一碰到的话能够顺利的处理。