"因为我遇见了你，是你让我看到了理想中医生的样子，真诚地、毫无保留地把医生这个职业当做信仰。"

作为一名骨科医生，每天做手术就跟吃饭一样平常，成为人生中必不可少的一部分。但对于经验不足的年轻医生来说，看似普通、常见的手术操作起来也是混乱的战场，失望、迷茫、无措，如影随形。曾经的你，手术时是否也被主刀骂过？曾经的你，是否也想过放弃？曾经的你，是否也很羡慕其他医生做PKP手术时的游刃有余、悠闲自得……

其实，那些PKP手术做的好的医生的成长历程也是非常艰辛的，都是经受了多年的知识积淀、临床经验的磨砺和个人心智的修炼得来，都是经过“刀光血影、鲜血淋漓战场”的人。过去，大家对于骨科医生的印象都是锤子、螺钉、钢板，敲敲打打，成为了大老粗的代名词。殊不知，现代的骨科医生也已经开始变得“精致、细腻”了。

随着PKP技术的兴盛，越来越多的骨科医生都开始运用于临床治疗。虽然开展此项技术的医生很多，也日臻成熟，但也有相关问题存在，比如骨水泥渗漏、术后感染、再骨折、一过性疼痛加重、一过性发热、肋骨骨折、神经根症状、有症状的肺栓塞等并发症，对手术的成功和患者的康复有着非常重大的影响。

依稀记得身为主治时的我跟台科主任的手术，主任看我临床多年表现还算稳妥，于是准备放手让我做，他在旁边指导。但由于我的技术水平还未达到火候，导致患者术后出现了骨水泥渗漏问题，当时被主任骂的很惨，尽管主任最后很耐心的给我分析了原因（因为水泥太稀薄，加上不熟练的紧张、缺乏足够的细心和耐心导致），但我还是觉得没面子、大受打击，默默静下心来思考、努力。

经过时间的沉淀和经验的累积，现在的我已经完全可以独自做好PKP了，而且成功案例很多，也有自己的一些心得体会。下面就把自己的学习心得体会跟大家做个简单的分享，但愿所有人都不要碰到并发症，都能游刃有余的做好PKP手术。

PKP（球囊扩张椎体后凸成形术）开始于90年代末，相比PVP（椎体成形术）的出现晚了十几年，是在吸取PVP的经验教训上、基础上改进得来。目前已在全球范围内广泛用于微创治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并取得了很好的临床疗效。

发展历程：

1984年（1987年文献正式报告）法国神经放射医生Galibert和Deramong首先对C2椎体血管瘤用15G穿刺针穿刺注射骨水泥治疗，获得满意止痛效果，将该方法命名为经皮椎体成形术。 

1990年 Deramong将经皮椎体成形术应用于骨质疏松性椎体压缩性骨折并取得满意的止痛效果和强化椎体的作用--开创了这类骨折治疗新纪元。

1994年美国Jensen医师首先将经皮椎体成形术引进美国治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，并迅速被美国介入放射学和骨外科学界广泛认同。 

1994年Wong和Reiley等设计球囊扩张后凸成形术（经皮椎体后凸成形术）

（一）椎体后凸成形术

椎体后凸成形术是在椎体成形术基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏。

椎体成形的优缺点：

• 疼痛去除：>90%

• 稳定骨折

• 不能矫正后凸畸形，恢复椎体高度差

• 高压注入，骨水泥渗漏率较高，危险性较大

椎体后凸成形的优点：

• 疼痛去除：>90%

• 稳定骨折

• 矫正后凸畸形，恢复椎体高度好（急性骨折）

• 扩张产生空间，明显减少骨水泥漏出率

关于PKP的适应症，随着治疗经验的积累与适应症范围的不断扩大，禁忌症也已发生改变，从前的禁忌症已变为相对禁忌症或适应症，PKP的最佳适应症为：具有疼痛症状的原发或继发性的椎体骨质疏松性压缩骨折。

• 绝对禁忌症：

• 相对禁忌症：

PKP治疗目的：

• 增强椎体强度和稳定性，防止塌陷 

• 缓解腰背疼痛 

• 恢复椎体高度

PKP治疗的可能止痛机制：患椎强化后刚度和强度恢复，消除了骨折微动；调配的灌注剂中的未聚合的单体有细胞毒性，对周围感觉神经末稍有作用；PMMA聚合过程中产生的热对神经末稍有破坏作用；患椎内压下降也可能是止痛的原因之一。

X线片上往往不能判断脊柱骨折处于骨质愈合的哪个阶段 ，多椎体的骨折可能发生于不同时期，并非每个被压缩椎体都是责任椎体、需要手术治疗，此时，MRI在判断骨折椎体是否愈合及选择手术椎体时起重要作用：

• 急性期或亚急性期（2-30天之间的骨折）：T1WI呈低信号， T2WI呈高信号；晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表现等信号。

• 当椎体T1WI、T2WI无信号改变，即使X线片椎体有压缩改变，亦说明椎体骨折已愈合，椎体已处于稳定状态，为非责任椎体，可不予治疗。

• 相反，对于X线片椎体无明显压缩，但MRI有显著信号改变者应考虑为责任椎体，予以手术。

（三）椎体后凸成形手术

手术时机选择：早期，相关学者主张须经保守治疗4周后疼痛症状仍不能缓解，CT或MRI检查排除其他原因所致的疼痛方可行此方案治疗。 近些年，越来越多学者主张无需保守治疗，一旦明确诊断尽快行此方案治疗，可迅速消退剧烈的腰背部疼痛，使患者在短期内即能恢复正常生活。

手术入路：

• 经椎弓根途径（T10-L5)   

• 经椎弓根旁（T10以上胸椎）  

• 单侧椎体侧方（颈椎）

手术材料：

11G或13G（分别长10cm或15cm）的骨穿针、手术刀、后凸成形术的成套工具、可扩张球囊、造影剂和PMMA骨水泥等。

1.经椎弓根途径

1）定位

椎体定位：正侧位 

脊柱呈标准正位：左右两侧椎弓根投影对称，棘突投影位于椎体正中央。

进针点：椎弓根外侧缘中点略偏足侧的体表投影向外旁开1.5-2cm。 

进针方向：向矢状面成10°-15°

• 侧位：针尖至椎弓根的1/2；

• 侧位：针尖至椎体后缘；

• 侧位：针尖至椎体前中1/3交界处；

骨钻建立通道：钻头尖到达椎体前1/3处

钻动骨钻时可闻及钻动骨质的沙沙声

用带芯的骨水泥填充器探测，证实椎体前缘皮质未破。

放入可扩张球囊，确保球囊位于椎体内（扩张前透视），扩张球囊：先加入2ml左右造影剂，同时时观察压力表，后每次增加造影剂0.5ml，透视至椎体扩张到满意程度，球囊系统压力控制在15个大气压左右。（注意：扩张球囊时对侧骨钻要抽出）

球囊停止加压：

A.终板抬高，达到治疗时                       

B.球囊靠近骨皮质或终板时                     

C.对比剂已注入4ML                    

D.扩张压力已达到15个大气压左右

注入骨水泥：

• 准备四个骨水泥注入器

• 骨水泥呈牙膏状开始注入 

• 注入骨水泥时透视 

• 填充量：胸椎2-4ml，腰椎4-6ml

• 留置骨水泥注入器，并不时转动，至撞击声清脆时可拔出

灌注骨水泥注意事项：

• 骨水泥在稀薄期时注射，流动性较大，则容易向周围扩散渗漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在团状期的后期注射骨水泥，骨水泥弥散欠佳，且易造成导管堵塞； 

• 实践中先将骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎杆轻推套管口，若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机；

• 注射的过程应在透视监测下进行，当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度，一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射；

• 骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此，在灌注骨水泥时应适可而止，盲目追求尽可能地充盈椎体，会使骨水泥渗漏的风险增高；

• 胸椎注射骨水泥2-4ml以内，腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感，应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外。

目前PKP在骨科临床是常用的术式，临床疗效显著，已被越来越多的人应用。但要做好也是需要经过系统学习和不断的积累总结的，希望大家都能轻松完美的做好一台PKP手术。在这也给大家推荐我用了三年的学习工具--好医术APP。在互联网信息时代，除了传统的学习方法，看书籍、查文献、读杂志外，学会利用网络的便捷，学习专家的成功经验是提升自我的重要手段，而此时找到一款适合自己的工具显得尤为重要。

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