正常人常规体表心电图的胸前导联上，Ｒ波形态自右向左比较规律，从V1到V6导联R波振幅逐渐增高，即所谓正常V1～V6导联的演变规律。如果R波振幅不按正常的演变规律逐渐增大，而出现局部区域内先大后小的情况，称为R波递增不良。
一、定义
R波递增不良是一种常见的心电图诊断，指胸导联Ｒ波振幅从 V1～V4依次增加的特点消失，包括Ｒ波递增不良和Ｒ波逆向递增。
二、分类及心电图特点
1. R波递增不良（PRWP）
PRWP指胸导联R波移行规律满足RV1≤RV2≤RV3，但Ｒ波振幅整体偏小，最大振幅也小于0. 3 mV。PRWP组的心电图特征：RV1≤RV2≤RV3，RV3<0.3 mV，如下图所示。
2. R波逆向递增（ RRWP）
RRWP特指胸导联R波移行过程中存在振幅递减的情况。RRWP组的心电图特征：RV1>RV2>RV3>RV4或者RV2<RV1、RV3<RV2、RV4<RV3、RV4≤0.3 mV，以上4个诊断条件中至少满足1个。
三、病因及心电图表现
1. 慢性肺源性心脏病
胸导联R波呈递增不良或呈QS型；往往有低电压，肺型P波；aVL导联的P波倒置，I、II、III导联呈SI、SII、SIII，V1~V5有深S波，QRS电轴垂直额面或右偏，如下图所示。
2. 不典型前间壁心肌梗死
心电图出现RV3<RV2<RV1，此时RV3<0.15 mV，I 导联R≤0.4 mV，同时伴有胸前导联ST段抬高、T波倒置。
3. 心肌病
QRS波群呈QS型或rS型的导联表现为T波直立，且缺乏心肌梗死特有的ST-T动态改变。
4. 右位心
胸导联波形恰与正常相反，自V1~V5导联R波逐渐减低，类似于RRWP，而S波则逐渐变深。同时有 I 导联P、QRS、T波方向均向下， II与III导联图形互换，aVF导联与正常相同，如下图所示。
5. 左侧气胸
V1~V4导联R波递增不良，电压低，呈QS型，在卧位时明显；坐位或立位时，心脏贴近胸壁，R波可出现。
6. 正常变异
正常人的心前导联R波递增不良发生率约为7%，但此时RV3>0.15 mV，RI>0.4 mV，胸前导联无ST段抬高及T波倒置。
四、可能机制
（1）心脏除极方向从右向左除极，如不完全性或完全性左束支传导阻滞等；
（2）QRS波群初始向量向下移位；
（3）记录电极位置的影响；
（4）QRS波群初始向量的方向与导联轴成直角而引起假性Q波（等电位R波）。这些因素有时可两个以上同时出现，导致形成R波递增不良。
五、临床意义
对于既往有心梗病史、合并有多种慢性疾病或心梗危险因素的老年人，心电图上如果出现R波递增不良，特别是R波逆向递增时，需要引起高度重视。建议短期随访观察有无ST-T动态改变，同时行心肌酶谱检查，以进一步判断是否为急性心肌梗死。
RRWP更多见于心脏有器质性病变的患者，它提示心肌梗死的准确率要高于PRWP。因此，RRWP可以作为辅助诊断前间壁或前壁心肌梗死的一项重要指标，具有一定的临床实用价值。
本文来源：心在线
林明宽
三亚市人民医院 副主任医师
