利尿剂是一类促进体内水分和电解质的排出而增加尿量、消除水肿的药物，通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等而利尿，如袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）、保钾利尿剂等，其中前两者称排钾利尿剂，保钾利尿剂包括不依赖醛固酮的氨苯蝶啶和阿米洛利及醛固酮受体拮抗剂如螺内酯和依普利酮。那么，利尿剂常见有哪些不良反应，使用时需注意些什么呢？

排钾利尿剂长期或大剂量使用时易发生，如低钾血症、低镁血症、高/低钙血症、低钠血症、低磷血症、低氯血症、低氯性碱中毒等，临床表现有口干、口渴、乏力、肌肉酸痛与痉挛、心律失常，可诱发肝硬化者发生肝性脑病。

1. 钾镁

若基线血钾水平＜3.8mmol/L，推荐排钾利尿剂与ACEI、ARB或保钾利尿剂合用，可降低低血钾发生率。

• 肝硬化者慎用排钾利尿剂，如氢氯噻嗪、氯噻酮和呋塞米，因可能通过快速利尿作用诱发肝性脑病。

• 排钾利尿剂与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素及雌激素联用，可降低利尿剂的利尿作用，并增加电解质紊乱，尤其是低钾血症的发生风险。

• 此外，利尿剂引起低钾血症多合并低镁血症，补镁治疗后低钾血症更易纠正。使用保钾利尿剂有助于同时纠正低钾血症和低镁血症。

• 与洋地黄类药物、胺碘酮合用，需谨慎因低血钾引起的不良反应。

注：

• 保钾利尿剂可能致高血钾，服药前血清钾超过5.5mol/L者禁用。

• 血钾水平＞5.5mmol/L 时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用醛固酮受体拮抗剂过程中，血钾水平＞5.5mmol/L 需停药。

• 不推荐醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用，因其可能加速发生高钾血症的风险，尤其对肾功能受损者。

2. 钠

低钠血症常见于老年、女性、低体重及大剂量利尿剂长期服用者，主要与利尿剂促进钠、水排出使抗利尿激素分泌增加有关。若发生低钠血症，应增加饮食钠盐摄入，限制水摄入，必要时停用利尿剂，并输注等渗或高渗盐水。慎用于低钠血症者。

3. 钙

噻嗪类利尿剂可促使远曲小管对钙重吸收增加，而使血钙水平轻微升高，肾功能不全者可能诱发高钙血症，且合并高钙血症者如原发性甲状旁腺功能亢进症慎用。袢利尿剂可引起低钙血症，因可抑制Ca²⁺的重吸收，使尿中Ca²⁺排出增多而降低血钙，高钙血症时可引起肾结石。

4. 磷

噻嗪类利尿剂可使肾小管对磷的重吸收减少，引起继发性低磷血症，一般无需特殊治疗。袢利尿剂与碳酸氢钠联用，低氯性碱中毒概率增加。

如糖代谢异常、高尿酸血症等。

1. 糖代谢异常

排钾利尿剂可诱发糖耐量异常甚至糖尿病，糖代谢异常的发生可能与低血钾有关。

• 使用排钾利尿剂时，给予补钾或合用保钾利尿剂，糖代谢异常可在一定程度得到改善。

• 若使用利尿剂期间出现糖尿病，推荐加用或改用ACEI、ARB。

• 此外，保钾利尿剂可见血糖轻度增加。建议利尿剂慎用于糖尿病者。

• β受体阻滞剂和利尿剂联用有对糖脂代谢潜在的不良影响，可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，慎用于合并代谢综合征或糖尿病者。与降糖药物联用，可使降糖作用较弱。

2. 高尿酸血症

利尿剂所致的高尿酸血症呈剂量依赖性，与利尿剂竞争性抑制尿酸排泄、血容量减少所致的尿酸重吸收增加有关，通常不会致尿酸蓄积，也很少引起痛风。若出现临床症状，建议多饮水、口服碳酸氢钠碱化尿液，必要时同用促尿酸排泄药物如苯溴马隆等。痛风者禁用利尿剂，慎用于高尿酸血症或有痛风病史者。

3. 其他

利尿剂很少引起显著的血脂异常改变，其会减少血容量，增加血液黏滞度，不推荐用于外周动脉疾病（PAD）者。

螺内酯有抗雄激素活性的作用，可引起男性乳房疼痛、乳房发育、乳腺增生或女性月经紊乱等。

体位性低血压为直立3min内收缩压下降＞20mmHg或舒张压下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状。

• 常见于老年人、血容量不足或同用血管扩张剂者。

• 建议晨服利尿剂，并避免快速直立，必要时减少利尿剂用量或停用利尿剂。

• 注意利尿剂的利尿过快可致血容量不足，而致低血压。

• 此外，在低血容量情况下，慢性心力衰竭者联用利尿剂和RAAS抑制剂时，有可能出现体位性低血压。

• 因利尿剂可能加重直立性低血压，直立性低血压者避免使用。

噻嗪类利尿剂可见一过性血肌酐水平增加，可能与血压降低后肾灌注减少有关。推荐停用肾毒性药物如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）等，并减少利尿剂使用剂量，必要时适当补充容量治疗。估算肾小球滤过率（eGFR）≥30ml·min^-1·1.73m^-2（慢性肾脏病1-3期）者，噻嗪类利尿剂有效。明显肾功能不全者慎用噻嗪类利尿剂。

血肌酐水平＞265μmol/L或eGFR<30ml·min^-1·1.73m^-2（慢性肾脏病4-5期）者，宜选用袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米等。《高血压合理用药指南（第2版）》（2017年）中指出，既往认为CKD4 期（GFR＜30ml/min）开始应用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已达到CKD4 期，为达到降压目的依然可使用噻嗪类利尿剂。

少尿或有严重肾功能障碍者，一般在最大剂量用药后24h内若无利尿作用时应停用排钾利尿剂。

不推荐醛固酮拮抗剂与ACEI或ARB联用，因其可能加速肾功能恶化的风险。血肌酐水平＞221μmol/L或eGFR＜30ml/（min·1.73m²），不宜使用醛固酮受体拮抗剂。肾衰竭者禁用醛固酮受体拮抗剂。

此外，利尿剂可激活肾素释放，一般不推荐用于肾血管性高血压；怀疑为原发性醛固酮增多症者行肾素检查前需停用利尿剂4周。利尿剂应选择低剂量，利尿过快可致血容量不足，出现eGFR下降。与NSAIDs联用，可降低利尿剂的利尿作用，肾损害概率也增加。

大剂量使用袢利尿剂可引起耳鸣、听力下降等耳毒性，多为暂时性，少数为不可逆性，尤其与其他有耳毒性的药物如氨基糖苷类药物、两性霉素B等联用时，严重肾损害和低蛋白血症可增加耳毒性风险。建议注射不宜过快、用量不宜过大、用药间隔时间应延长。与抗组胺药物联用，可增加耳毒性，易出现耳鸣、头晕、眩晕等。

因有磺胺类相似结构，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪、吲达帕胺，袢利尿剂如呋塞米、布美他尼及保钾利尿剂，都可能与其他磺胺类药物发生交叉过敏。

噻嗪类利尿剂有光敏感结构，可致DNA氧化损伤及环丁烷嘧啶二聚体的形成，诱发皮肤光敏感部位的肿瘤。目前国际肿瘤研究机构（IARC）已将氢氯噻嗪分级为“可能对人体有致癌性”。2018年英国MHRA建议正服用含氢氯噻嗪药物者关注剂量依赖性的非黑色素瘤皮肤癌（基底细胞癌和鳞状细胞癌，包括鳞状细胞唇癌）的风险，特别是在长期使用时。

对曾患有皮肤癌并使用氢氯噻嗪者，建议进行定期检查，应检查所有可疑的皮肤损伤或痣，并建议避免暴露于阳光和紫外线下，暴露时可进行适当的保护措施，以降低皮肤癌发生风险。

袢利尿剂可见多形性红斑、视物模糊、黄视症、光敏感、胰腺炎、肌肉强直、骨骼抑制致粒细胞减少、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、肝功能损害、指（趾）感觉异常等。

噻嗪类利尿剂可引RAAS与交感神经系统激活等。

利尿剂慎用于红斑狼疮、胰腺炎及交感神经切除者。