概 述

1.定义

腰椎滑脱是指由于关节突间连续性中断或延长引起椎体与椎弓根、横突和上关节突向前或向后的相对滑移。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。

2.相关流行病学

腰椎滑脱的发病率因种族、地区而异，在欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90% 。

3.病因

腰椎滑脱的病因至今尚不十分明确，大量研究表明先天性发育缺陷和慢性劳损或应力性损伤是可能的重要原因，一般认为以后者为主。

峡部崩裂后引起滑脱的过程

正常--峡部骨折--峡部不连--脊柱滑脱

后伸性峡部疲劳骨折

4.峡部不连及脊柱滑脱的病理改变

1）峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。

2）腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及Facet小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。

3）神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；滑椎的椎板向前压迫及下位椎体后缘向后压迫神经根。

4）骨结构的改变：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。

临床表现

1.症状

并非所有的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围结构的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状包括以下几个方面：

1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。

2）坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。

3）间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

4）马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。

5）下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。

2.体征

腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。

早期峡部裂患者可以无症状，而在X 线检查中无意发现。

诊 断

1.临床表现

2.X线片：

• 侧位片：了解是否有滑脱，滑脱的程度，

• 斜位片：清晰显示峡部病变，峡部裂？

• 动力性拍片：即腰部过伸屈位拍片，判断出腰椎不稳定的程度。

3.CT、MRI：明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出等并发症。

腰椎滑脱分度

目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面参数的分析进行分类。即使常用的Meyerding （迈耶丁）分级，也是根据手术指南和研究结果的综合分析制定的。然而，许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发病机制、治疗均有重要意义。

腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱－骨盆矢状位平衡参数密切相关。

X线片：

Meyerding分度：即将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为以下四度 ：

• I度：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者

• II度：超过1/4，但不超过2/4者

• III度：超过2/4，但不超过3/4者

• IV：超过椎体矢状径的3/4者

滑脱度的测量

Meyerding氏测量法

影像学诊断

1.X线片表现

斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

斜位片，图中箭头处为峡部裂

狗颈征图示：狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突

动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移> 3 mm或终板角度变化> 15 º，正位片上侧方移位> 3 mm，椎间盘楔形变> 5 º。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。

腰椎不稳??  位移  成角

2.椎管造影

椎管造影是一种有创检查，已少用。对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0 %～6 %)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。

脊髓造影：

3.CT扫描

CT对峡部病变的诊断率较高。另外，CT不仅能够观察椎体和椎间盘的异常，而且可以清楚显示椎体后部小关节结构和软组织异常。

腰椎滑脱的CT表现主要有：

①双边征 

②双管征 

③椎间盘变形即出现滑脱水平的纤维环变形，表现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。 

④峡部裂隙出现在椎弓根下缘平面，走行方向不定，边缘呈锯齿状。

三维CT或矢状面多幅重建可明确椎间孔变化及滑脱程度。

EBT三维重建脊柱滑脱

椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，呈双关节面。

滑脱椎体“双边征”。

4.MRI

MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。

腰椎滑脱的治疗

• 腰椎滑脱的治疗原则 

• 腰椎滑脱的非手术治疗 

• 腰椎滑脱的手术治疗

无症状一般不需治疗。

1.保守治疗

• 指征：滑脱程度较轻（小于25%）；症状、体征不明显；年龄大、体质差、不能耐受手术。

• 方法：热敷、理疗、NSAIDs；减少负荷、减轻体重；加强腰背肌锻炼、增加腰椎稳定性；腰围或支具。

2.手术治疗 

指征：下腰部、臀部、大腿持续性疼痛影响活动；坐骨神经痛；持续性腰背疼痛；保守治疗6个月以上无效者；青少年腘绳肌严重紧张；滑脱持续进展者，严重腰椎滑脱。
方法：减压、脊柱融合、复位固定。

原位融合：防止腰骶后凸进一步发展。融合率75%左右，术后残留腰骶部畸形外观。

植骨融合：前路椎体间植骨融合；后路椎体间植骨融合；后路横突间植骨融合术；H型植骨。

减压：解除神经根压迫症状。过多减压破坏脊柱稳定性，影响植骨融合。

复位适应证：马尾神经综合征；滑脱大于50%；严重腰骶部畸形，躯干失偿；严重疼痛或有神经症状。

复位优点：防止畸形进一步进展；增加融合率；减少融合节段；恢复姿态，消除腰椎过度前凸；改善神经症状。

无神经根症状、原位融合、稳定腰椎；长期滑脱、重度滑脱、滑椎周围骨性结构和软组织退变不强求完全复位。

内固定：复位；维持脊柱稳定；保证和促进植骨融合。

复位固定加椎间融合器：恢复椎间高度；扩大椎管、椎间孔容积；去除椎间隙的微动；恢复生理曲线。

正确掌握腰椎滑脱的治疗原则：

• 不是所有的腰椎滑脱都需要治疗；

• 伴有腰痛的腰椎滑脱并非都需要手术；

• 根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式；

• 滑脱椎体的融合是手术治疗的最终目的。