MRI提供了描述韧带损伤的手段，不仅可以将韧带撕裂与足踝疼痛和损伤的其他原因区分开，还可以更清楚的定位相关组织结构，开展诊疗。但很多临床医生，尤其是初入门的年轻医生，面对一张MRI片子常常心存迷茫。下面与大家共同学习、探讨踝关节韧带解剖及各种类型的损伤诊治，值得学习借鉴！

踝关节解剖概述

踝关节：全身第三大持重关节 

组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。 

包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构

外侧韧带

内侧韧带

后面观

踝关节肌腱：

外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱 

内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱 

前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、踇长伸肌腱和第三腓骨肌腱 

后方：跟腱

踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。 

内侧三角韧带顶端附着于内踝，分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。 

外侧韧带复合体包括三条韧带，距腓前韧带最薄弱，容易损伤，距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行，跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。

影像学检查方法

• X片及关节造影

• CT 

• CT关节造影 

• 常规MRI 

• MR直接关节造影及MR间接关节造影

关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查。

对于跗骨联合体和支持性的创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖。

MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像。

韧带显示技术要点

T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。

横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充。

不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面：

①距腓前韧带：以20°斜断面效果最佳

②跟腓韧带：以-15°斜断面效果最佳

正常踝关节韧带MR表现

内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变。

由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变。

左：SPAIR  右：T2WI

踝关节韧带损伤MR表现

直接征象：

• 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断

• 韧带信号异常改变

辅助征象：

• 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化

• 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等

1.距腓前韧带撕裂

病因病理机制：

• 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂；

• 内翻内旋伴跖屈；

• 距腓前韧带撕裂致内旋受限；

并发症：前踝撞击综合征。

临床表现：前外踝疼痛，活动受限。

正常距腓前韧带

距腓前韧带（红箭头）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织

距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭头）增粗，前外间隙见大量积液

距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎

2.距腓后韧带

3.三角韧带

正常

损伤、部分撕裂

4.跟腓韧带

左图：正常  右图：部分撕裂

肌腱损伤的MRI表现

1.肌腱损伤

左图：肌腱完整伴滑膜炎  右图：I 级撕裂

2.腓长肌腱撕裂

左图：Ⅱ级撕裂  右图：Ⅲ级撕裂

3.腓骨长肌腱撕裂

左图：部分撕裂  右图：完全撕裂

4.胫前、胫后肌腱撕裂

1）病因病理机制： 

• 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登山运动员。 

• 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 

• 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 

• 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。

2）MR表现： 

• 胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤 

• 胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 

• 肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 

• 可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 

• 相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 

• 邻近关节见骨关节炎表现

胫前肌腱撕裂

5.跟腱断裂

1）病因病理机制： 

• 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） 

• 常位于跟骨上方2~6cm处发生断裂 

• 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 

• 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂

2）MR表现：（信号+形态） 

• 正常跟腱呈均匀低信号 

• 脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂，表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 

• 跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 

• 撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接

跟腱变性

冠状位STIR

横断位STIR

跟腱断裂

跟腱完全断裂

踝创伤性关节炎 

关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。 

临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。 

骨折涉及关节面或骨骺分离者，则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。

距骨骨软骨损伤

1）病因病理机制： 

• 距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨的骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称。 

• 直接创伤或反复微创 

• 骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷 

• 累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）

2）MR表现：MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。 

四期： 

• Ⅰ期：软骨下骨小梁压缩 

• Ⅱ期：软骨下囊肿 

• Ⅱ期：不完全性碎片分离 

• Ⅲ期：无移位的碎片周围可见液体 

• Ⅳ期：碎片移位

跟腱滑囊炎

足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。 

MRI易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变。 

当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。 

合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺。

跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊

足底腱膜炎

慢性潜在发展的病变，是引起足跟疼痛的最常见病因。

长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症。 

最常见的MRI表现： 

• 腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号； 

• 足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿； 

• 在STIR图像上足底腱膜内可见高信号。

跗骨管综合征

跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45°

跗骨管综合征是胫后神经通过跗骨管时因遭受卡压所致的神经病变。 

病因：肌腱囊肿、水肿、滑膜增生、跗骨融合、先天或获得性骨和肌肉软组织异常。

临床表现：疼痛感觉异常和胫后神经所支配的肌肉运动功能下降。

静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。

跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉（箭头）

跗骨窦综合征 

1）病因病理机制： 

• 跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有神经、血管、韧带、脂肪；

• 外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征；

• 70%的病例有外伤史，30%有足踝慢性关节炎病史； 

• 60%患者的MRI上，可以显示异常跗骨窦和跗管。

2）MR表现： 

• 跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊； 

• 跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）；

• 滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）； 

• 在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）

• 常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀。

三角籽骨综合征

1）病因病理机制： 

• 多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员；

• 三角籽骨位于距骨后缘； 

• 足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击； 

• 三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征）；

• 临床表现为后踝疼痛，活动受限。

2）MR表现：

• 三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低，T2WI信号升高；

• 周围脂肪水肿； 

• 屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液；

• 胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常； 

• 三角籽骨和距骨退行性囊变。

撞击综合征

一种由复杂创伤所造成的疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征的综合性病变。

可能与骨骼或软组织异常有关。

后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关。

前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常有关。

病理解剖基础

• 前踝撞击--鸟嘴样骨刺
  

• 前外踝--外侧沟内异常软组织或（和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚

• 前内踝--半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚

1.前踝撞击 

1）发生机制

• 牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力增加，引起局部牵引性骨赘形成。

• 损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合。

2）病理解剖基础

• 特征：鸟嘴样骨刺 

• 骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面（kissing lesion）。

• 随着反复强力背屈时相互接近并撞击， 骨嵴越来越大， 撞击越加明显。

Ⅰ度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm；

Ⅱ度：骨软骨反应性骨赘＞3mm；

Ⅲ度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂；

Ⅳ度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。

前踝撞击综合征

T1WI FS C+

2.前外踝撞击 

病理解剖基础

①踝关节外侧沟内异常软组织

②前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚

T1WI FS C+

T1WI

异常增厚的AITFL

3.前内踝撞击 

病理解剖基础

半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚

前内踝撞击 

T1WI FS C+

前内踝疤痕组织及增生滑膜

4.后踝撞击

后踝撞击综合征

Mortons神经瘤 

跖骨头挤压趾神经所引起的跖部疼痛症，又可称为跖骨痛，多发生在第二、三或三、四趾蹼间。

临床上表现为足底相当于第二、三、四跖骨头跖面痛和感觉异常，长久站立、行走和劳累之后跖骨头部疼痛明显，通常不能扪及肿块。

MRI：T1WI和T2WI上可见一个低到中等信号的肿块从病变的跖骨头突起。脂肪抑制增强扫描是最敏感的方法。

腱鞘巨细胞瘤 

是一种起源于腱鞘和关节滑膜层的良性病变，以女性居多。根据其部位及表现形式不同，可分为局限性和弥漫性两种。局限性多见于手足小关节。 

传统X线主要表现为软组织肿块，部分伴邻近骨质的压迫侵蚀改变。

在MRI上多表现为紧贴腱鞘生长的异常信号，边界清楚，T1WI上与骨骼肌信号相仿，T2WI上信号可以不均匀，这可能是由于含铁血黄素的存在、囊变以及出血所致。

来源：本文为好医术作者综合整理，仅用于学习交流，转载请标注出处！