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坦白讲：你真的了解腰椎牵涉痛吗？

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2020

07.18

06:10:00

作者

好医术

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坦白讲：你真的了解腰椎牵涉痛吗？

牵涉痛 (referred pain) 是指某些内脏或躯体器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象。它是疼痛的一种类型，表现为患者感到身体体表某处有明显痛感，而该处并无实际损伤。公认的牵涉痛发生机制是“汇聚理论”，这是由于有病变的内脏神经纤维与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段，来自内脏的传入神经纤维除经脊髓上达大脑皮质，反应内脏疼痛外，还会影响同一脊髓段的体表神经纤维，传导和扩散到相应的体表部位，而引起疼痛。广泛接受、经典的牵涉痛机制举例：胆囊炎可引起右肩体表疼痛、心肌缺血可引起左肩体表疼痛等 (内脏牵涉痛)。

腰椎为躯体结构，为了与内脏牵涉痛 (visceral referred pain) 相区别，伤害性刺激腰椎结构所引起的牵涉痛称为躯体性牵涉痛。其本质为：疼痛是由刺激支配椎体及其附件的传入纤维的神经末梢引起的，而牵涉部位的传入纤维不受病灶刺激。

躯体性牵涉痛不涉及神经根，不是因为压迫神经根导致，而是因为伤害性刺激腰椎结构引起的，如椎间盘。因此，躯体性牵涉痛不存在神经症状，一般为钝痛、隐痛，疼痛广泛，难以定位具体位置。一般不按照皮节分布，可延伸至臀部、大腿，甚至是足。

广为接受的椎间盘源性腰痛一般不过膝关节，常引起臀部、大腿前侧或腹股沟区疼痛。但也有研究发现，刺激椎间盘可引起膝关节以下的牵涉痛，甚至腹部、睾丸的疼痛。

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文献报道：刺激椎间盘可产生膝关节以下牵涉痛

腰椎间盘退变与腹股沟区疼痛

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日本学者前瞻性分析212例单侧腹股沟区疼痛患者的病例资料，疼痛≥3个月且不伴腰痛和下肢放射痛。

先通过骨盆平片和髋关节MRI排除了150例髋关节骨性关节炎或关节盂唇损伤患者。在剩下的62例患者中，排除32例患者在观察期后3个月内腹股沟区疼痛消失；余下30例患者，进行腰椎MRI检查，排除17例患有严重的脊柱关节炎或2个及多个节段椎间盘退变的患者；3名先前接受过脊柱手术的患者也被排除在外。最终，剩下10例慢性腹股沟区疼痛且伴1个节段椎间盘退变(L4-5或L5-S1)的患者被纳入研究。为评估腹股沟区疼痛是否来自腰椎间盘退变，先对这10例患者进行髋关节阻滞（0.2ml 1%利多卡因），然后进行椎间盘造影激发疼痛后进行椎间盘阻滞(0.75ml 0.5%布比卡因)，观察腹股沟区疼痛缓解情况。

结果：在这10例患者中，有5例严重腹股沟区疼痛的患者髋关节阻滞(-)、椎间盘造影(+)和椎间盘阻滞(+)，最后接受了前路腰椎椎间融合(ALIF)手术，取得了良好的效果，随访1年，无复发。

结论：运用MRI、髋关节阻滞、椎间盘造影和阻滞，明确诊断出椎间盘源性腹股沟疼痛 (discogenic groin pain)，最终采取腰椎融合手术，取得良好疗效。

典型病例

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图：40岁，主诉左腹股沟疼痛，无腰痛和下肢放射痛患者。A: MRI示L4-L5水平的1级椎间盘退变。B: 骨盆平片示无髋关节异常。C: 髋关节利多卡因阻滞未减轻腹股沟区疼痛，但椎间盘造影可复制腹股沟区疼痛，进行椎间盘内阻滞后明显减轻腹股沟区疼痛。D: 患者接受了前路腰椎椎体间融合手术，术后1年腹股沟疼痛明显减少。

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总结： 对于没有腰痛和下肢放射痛，但出现腹股沟区慢性疼痛且椎间盘单节段退变的患者，应排除椎间盘源性腹股沟疼痛的存在。

腰椎间盘前突出与腹部疼痛

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2013年北京宣武医院的唐元章博士等发表在中华医学杂志英文版 (Chin Med J) 的文章，首次提出椎间盘源性腹痛 (discogenic visceral pain) 的概念。

研究方法：此研究收集了12例长期特发性腹部疼痛 (＞6个月)患者，对各种保守治疗无效，且通过查体、胃镜、血管超声及腹部CT排除了腹部脏器来源的疼痛，其疼痛与饮食、姿势和天气无关。通过腰椎MRI检查，发现这类患者都有一个共同点就是腰椎间盘向前突出伴椎前高信号区。

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图：腰椎MRI矢状位显示L2/3、L3/4和L4/5椎间盘明显前突伴随骨赘，在突出间盘前侧有高信号强度 (A: 白箭头) 和中等信号强度 (B:白箭头)，提示局部存在炎症和水肿

先对此类患者行CT引导下椎间盘前突出水平的椎旁交感链阻滞 (20ml 1%利多卡因和碘海醇混合液)，如患者注射后30分钟，VAS腹痛评分减少60%即为阻滞试验阳性。

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图：CT引导下右交感神经链（L4）穿刺，导管（黑箭头）通过穿刺针置入

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图：造影剂沿L4椎体前部扩散，浸润L4椎旁交感神经节

如交感神经链阻滞试验阳性，他们就进行CT引导下持续腰交感链阻滞，并经皮下通道固定留置导管，观察15分钟如无不良反应，重复注射20ml 1%利多卡因+ 20mg甲强龙混合液，然后将留置导管连接到含有0.4%利多卡因+ 1mg/ml甲松龙的病人自控镇痛泵 (PCA)。PCA的基础剂量为5 mL/h。当更换泵时，在新泵连接到导管之前，泵连接器将浸没在100%乙醇中至少10分钟。连续阻滞时间为3～4周。

结果：所有患者均通过交感神经阻滞缓解疼痛。治疗后腹部疼痛的VAS评分明显改善(P＜0.05)。出院后1周、4周(8/12)、8周(7/12)、12周(6/12)和24周(5/12)患者疼痛缓解满意。有2例出现体位性低血压，补液后好转，无其他明显并发症。1例复发，经脱水酒精腰交感神经永久性松解痊愈。

结论：对于一些无法解释的顽固性腹痛患者，应排除椎间盘源性腹痛的存在。连续腰交感链阻滞治疗椎间盘源性腹痛是一种安全有效的治疗方法。其发病机制可能是前突的腰椎间盘刺激椎旁交感链导致腹部的牵涉痛，进行交感神经阻滞后疼痛缓解。

无独有偶，1999年SPINE杂志发表一篇个案，介绍1例儿童椎间盘前突引起的腹部症状，同时作者也认为是刺激椎旁交感链引起的。

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腰椎疾病与睾丸痛

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临床上，有些慢性腰痛患者合并有睾丸痛，有些患者如不仔细询问病史，很难了解到睾丸痛病史，很多时候是患者偷偷摸摸的倾诉。

2014年，解放军总医院第三医学中心彭宝淦教授报道一例个案。一个62岁患者，主诉腰痛、双侧间歇性跛行、右下肢疼痛、麻木及右睾丸疼痛10个月。随着步行或站立时间的延长，症状变得更加强烈，卧床休息后症状减轻。睾丸疼痛呈间歇性绞痛，一天发生5-6次，每次持续30-60分钟。查体右睾丸轻压痛，无畸形及肿物，泌尿系及阴囊彩超正常。辅助检查提示腰椎1度滑脱伴椎管狭窄(L4-5)，因保守治疗效果不佳，给予非融合固定+减压。术后2周，腰腿痛改善的同时，睾丸痛也明显消失，随访9个月睾丸痛无明显复发。

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图：腰痛和睾丸疼痛的传入通路

起源于L4/5椎间盘和/或小关节面的腰痛通过椎旁交感链非节段地传递至L1和L2脊神经根，然后与L1和L2脊神经根中传递的内脏交感传入纤维共同向上传递。睾丸疼痛被认为是传输到生殖股神经和髂腹股沟神经生殖支的牵涉痛。DRG-背根神经节; genitofemoral nerve-生殖股神经; ilioinguinal nerve-髂腹股沟神经; sympathetic chain-交感链。

查阅文献，也有人报道经过胸腰部按摩、物理治疗等成功治疗腰痛伴随的睾丸痛。

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因此，对于一些睾丸痛合并有腰痛，特别是睾丸痛很重的患者，应排除腰椎疾患，不能仅关注于睾丸的局部原因，容易导致误诊误治。

来源：本文转载自Spine脊柱，作者李永超医生，仅用于学习交流！

作者介绍：

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李永超

同济大学附属东方医院博士生

师从谭军教授和彭宝淦教授。

个人公众号：Spine脊柱

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