长QT综合征(long QT syndrome，LQTS)是指心电图QT间期延长和T波异常，易导致恶性室性心律失常（尤其是尖端扭转型室性心动过速，TdP）、晕厥和猝死的一组综合征，分为先天性LQTS（congenitalor inherited long QT syndrome，cLQTS）和获得性长QT综合征(acquired long QT syndrome，aLQTS)，以aLQTS更为常见。

一、先天性LQTS（cLQTS）

先天性LQTS是一种常染色体遗传性心脏疾病，临床上以反复发作晕厥、抽搐、甚至心脏骤停或猝死为特征，部分患者伴有先天性耳聋；心电图表现以ＱＴ间期延长和Ｔ波异常为主，易发生TdP和室颤的一组综合征。

病因是由于编码心脏离子通道（包括电压依赖性钾、钠或钙通道亚单位）及相关因子和膜调节蛋白的基因突变造成的，目前已发现至少20个LQTS致病基因上的950多个突变，其中临床上最最常见的致病基因为KCNQl(LQT1)、KCNH2(LQT2)及SCN5A(LQT3)，约占cLQTS患者的75%。

1. 临床表现

LQTS多在20岁以前发作，女性占多数，主要表现为心律失常事件，心律失常事件诱发因素包括情绪紧张、劳累、运动或体力活动、突然惊吓或电话铃响等。诱因在很大程度上与基因型相关：

LQT1患者多发生在运动或情绪激动时；

LQT2患者主要发生在睡眠中突然声音刺激时；

LQT3患者则主要发生在休息或睡眠中。

遇到以下情况需怀疑LQTS：

心律失常事件通常表现为TdP，症状包括晕厥、黑蒙、心悸、胸闷及头晕等。持续时间长者可引发心脏骤停或室颤而猝死。未经治疗的患者，自然病程表现为晕厥反复发作，最终可能导致心脏性猝死，部分患者首发表现即为心脏性猝死。

2. 心电图表现

心电图改变多样化，QT间期延长是LQTS的特征性改变，20%～25%的患者不明显，LQTS患者除心室复极时间延长外，常有其他异常心电图图形表现，且部分有基因特异的特点。其中Ｔ波电交替最有特征性，这是心电高度不稳定的标志。

基因型和表型分析显示：

LQT1的心电图特征表现为Ｔ波宽大和单峰状，上升支及下降支较光滑，有4种形态：

①“婴儿型”T波：T波为非对称性高耸、基底增宽；

②T波基底增宽，起始点不明显；

③T波形态正常；

④T波延迟出现，形态正常

LQT2的典型表现是Ｔ波切迹，这预示有较高的心律失常风险,有4种形态：

①明显T波双峰；

②微小的T波双峰，第二峰出现于T波顶部；

③微小的T波双峰，第二峰出现于T波降支；

④振幅低平的双峰T波。

LQT3的心电图表现为晚发Ｔ波，ST段平直或者斜形延长，Ｔ波尖锐，起始和终止分明。婴幼儿期易发生2:1房室阻滞，T波形态有2种：

①T波延迟出现，高耸或呈双相；

②T波非对称性高耸。

 在LQT3患者中，窦性心动过缓和窦性停搏较为常见，还可伴有传导障碍和Brugada心电图改变。

3. 诊断：

cLQTS诊断建议标准为，在排除获得性QT间期延长因素后，具备以下１种或１种以上条件可诊断cLQTS。

①多次12导联心电图的QTc≥480ms或LQTS危险评分＞３分；

②明确的致病性基因突变；

③患者出现无法解释的晕厥，不存在获得性QT间期延长的因素，重复12导联心电图的QTc≥470ms（男性）或QTc≥480ms（女性）可诊断LQTS。

4. 治疗

心律失常的治疗方式包括药物治疗和器械治疗。

1）急性期治疗

急性期指在长QT诱发TdP甚至心室颤动时，若血流动力学不稳定应立即电复律终止恶性心律失常，去除诱因、防止再次出现恶性心律失常。

具体措施包括给予停用一切诱发长QT的药物，同时补充镁、钾制剂，安置临时心脏起搏器，可用异丙肾上腺素（适用于获得性LQTS）提升心室率。

（1）镁离子

镁离子可阻断钙离子内流，抑制心律失常触发，是预防TdP再发的首选药物。TdP患者无论是否存在低镁，推荐2g镁剂加入20ml10%葡萄糖液中静脉注射，对无症状的室性早搏二联律（即将发生TdP）注射速度要慢（2g/2min），而对TdP正在发作过程中的患者注射速度要快（2g/30~60s）。

需注意大剂量使用镁剂的毒副作用，膝腱反射消失是镁中毒的标志，严重中毒者甚至出现房室结功能异常、低血压或心脏骤停。

（2）钾剂

细胞外血清钾浓度保持在4~5mmol /L可以增加钾离子外流，加快复极，与镁剂联合静滴即可在短期内纠正TdP，疗效显著。长期口服补钾能较好的抑制TdP的发生。

（3）临时心脏起搏器

及时安置心脏临时起搏器可以有效提高基础心率。在终止TdP发作时，起搏心率可设定为100~140bpm，缩短QT间期。当室性心律失常得到控制，起搏心律逐渐降至能预防室性心律失常的最低起搏频率，约80bpm即可。

（4）异丙肾上腺素

异丙肾上腺素使用应符合以下所有情况：

• aLQTS导致的TdP；

• 长间期依赖性TdP；

• 心脏起搏器无法立即安装；

• 存在心动过缓、心脏停搏。

一般采用持续静脉点滴或泵入，使心室率维持在100bpm左右。注意该药会使交感神经兴奋，不能用于cLQTS或有器质性心脏病患者。

2）长期治疗

缓解期需避免各种诱发因素，抗肾上腺素能治疗（β受体阻滞剂、左心交感神经切除术LCSD）。对于少数病例，需要辅以起搏器或者ICD治疗。

避免诱发因素主要包括噪音、强烈的情绪波动和压力过大，限制参加竞技类体育运动，鼓励患者在体力活动或热天时饮用电解质丰富的液体，避免和纠正可能延迟QT的药物。

β受体阻滞剂是LQTS防治致命性心律失常的一线治疗用药，对有晕厥和心脏骤停病史的LQTS患者，β受体阻滞剂是预防性治疗的基础。

临床上推荐使用的β受体阻滞剂为普萘洛尔，具体用量为2~3mg/kg•d起始，逐渐达到最大剂量，使最快心率维持在130bpm或以下，但β受体阻滞剂对于不同类型的LQT的疗效并不一样，即对LQT1疗效最好，其次是LQT2、LQT3；另外，不同类型的β受体阻滞剂对不同的LQT综合征疗效也不一样。

• 对于LQT1，普萘洛尔>阿替洛尔>美托洛尔；

• 对于LQT2，纳多洛尔>普萘洛尔>美托洛尔；

• 对于LQT3，只有普萘洛尔部分有效，其他均无效。

β受体阻滞剂有一些缺点，其中最大的问题则是减缓心率，除此以外，还包括针对触发因素而非钾电流，不缩短甚至延长QT间期，无抗心律失常作用，以及LQT3治疗后或发生猝死等问题。

安置永久性心脏起搏器并联合应用β受体阻滞剂，是治疗LQTS的标准方法。β受体阻滞剂应与永久性心脏起搏器合用，起搏器心率设定不低于70~80bpm，使QT间期在正常范围内。当β受体阻滞剂和起搏器联合应用仍不能控制晕厥或最初即表现为心脏骤停，并需心肺复苏的患者，建议安置植入式心脏除颤起搏器。

β受体阻滞剂无效者，可考虑行左心交感神经切除术，术后6个月QTc是否大于500ms是衡量患者术后危险高低的重要指标。

二、 获得性长QT综合征(aLQTS)

获得性LQTS可由代谢异常（如急性低钾血症等）、疾病（如心肌炎、蛛网膜下腔出血等）和各种导致QT间期延长的药物引起。常见可能导致QT间期延长的药物如下表：

在纠正获得性LQTS的相关病因后，QT间期可以明显缩短，同时TdP风险也能显著降低，因此识别QT间期延长的可逆因素显得尤为重要。熟练掌握临床常见的可能导致QT间期延长的药物，注意正确的用法用量，尽可能在保证疗效的基础上不超量使用和长期使用。尽量避免同时使用可能导致QT间期延长的药物。注意药物之间的相互作用，尽量避免同时使用可能影响此类药物代谢的其他药物。特别注意当患者有QT间期延长的易感因素（如心动过缓、先天性TdP、电解质紊乱、糖尿病、高血压、脑血管病、冠心病、心力衰竭、甲减、肥胖等）时，避免使用或在密切观察下使用。

发生药物导致的QT间期延长及TdP，首先要停止任何已知可能延长QT间期的药物，纠正电解质紊乱，增加病人心率。单纯QT间期延长较轻者者，一般停药后QT间期逐渐恢复正常；

本病最需要关心并立即处理的是QT间期延长进展到TdP，当立即进行心电监护，急诊治疗由异丙肾上腺素素或心脏起搏组成，目标是增加心率，缩短QT间期，预防异常复极或早期后除极化，防止心脏猝死的发生。

SQTS是一种常染色体显性遗传的离子通道病，以心电图QT间期异常缩短、伴有恶性心律失常为特征的遗传性心脏电紊乱疾病。目前已发现７个与SQTS相关的致病基因，上述突变导致相关钾通道功能加大（IKr、IKs、IK1）和Ica-L功能丢失，使净外向增加或内向电流减少，导致复极加速和动作电位时限缩短。

由于心内外膜动作电位时限离散度增加，心电图表现出内外膜复极不均一性增加，心房与心室均表现出复极不均一性。这种跨膜复极离散度增加导致的功能性折返，早期后除极及交感神经活动增强等是SQTS患者发生房颤和室速／室颤的主要机制。

1. 临床表现

SQTS临床表现具有多样性和多变性，可以从无任何症状到心悸、房颤、晕厥及心脏性猝死。心脏性猝死是最严重的临床表现，有40%发生率较高。心悸约占31%。24%的SQTS患者存在房颤，在不同年龄阶段均可发生，因此临床上以房颤为首发症状患者，应当警惕SQTS存在。SQTS患者心电图最显著特征为QT间期缩短。

2. 诊断

SQTS诊断建议如下：

①QTc≤340ms可诊断为SQTS；

②QTc≤360ms伴有以下至少１个条件可诊断为SQTS：

• 存在致病基因突变；

• 有SQTS家族史；

• 有年龄＜40岁猝死的家族史；

• 发生在无心脏病的室速／室颤幸存者。
  

诊断时应明确排除导致QT间期缩短的继发性因素，如高热、高钾血症、高钙血症、酸中毒、交感神经兴奋、洋地黄类药物中毒等因素。

3. 治疗：