胫骨骨折是全身最常见的骨折之一，目前主流的治疗方式为髓内钉治疗，临床中使用的是标准髌骨髓内钉技术：髌下入路。但此入路需要将膝关节屈曲90°以利于插入髓内钉，对于偏上段的骨折而言，这样的体位容易加重移位。髌上入路胫骨髓内钉技术是标准的髌下入路的另外一种可选择方法，由于其适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。今天为大家详细讲解髌上入路髓内钉技术，值得学习借鉴！

（一）标准胫骨髓内钉技术

胫骨干骨折是最为常见的骨干骨折。标准胫骨髓内钉技术 Kuntscher于1940年首先提出。

常见问题1——体位：

• 不利于透视；

• 加重骨折端对软组织的刺激；

• 不易于维持复位位置。

常见问题2——胫骨特殊部位骨折

如胫骨近端1/4骨折，常见畸形：向前成角畸形

常见问题3——慢性膝关节前方疼痛

• 平均发病率47.4%（10%-86%）

• 髌下脂肪垫损伤

• 隐神经髌下支损伤

（二）技术改进：半伸直位-髌上入路

Tornetta1995年率先提出半伸直位髓内钉固定技术，膝关节屈曲15°，在内侧分开髌股关节并将髌骨半脱位。

Cole提出半屈曲位髌上入路髓内钉：髌上极近端做一长约2.5cm切口，顺肌纤维方向劈开，利用保护套筒置入髓内钉。

（Tornetta P 3rd, Collins E. Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res. 1996 Jul;328:185-9.）

1.髌上入路适应症

1）胫骨近端1/4骨折

2）胫骨干节段性骨折

3）胫骨远端干骺端骨折

4）原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）

5）胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤

6）胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示）

2.膝关节半伸直位：体位摆放

患侧肢体下方垫长垫子，抬高患肢，保持髌骨朝向正前方，胫骨轴线和地面平行，大腿可自由移动。C 臂机置于对侧，球管透视方向和胫骨垂直或平行。

3.半伸膝位髌上入路体位及切口

4.膝关节半伸直位：透视

5.膝关节半伸直位：入路

P，髌旁；EP，关节外髌旁；SP，髌上；LP，外侧髌旁

髌旁入路

在内侧髌骨旁做手术切口，切开髌骨支持带，进入关节腔内，此手术入路需要进行髌骨半脱位。

髌上入路

也进入关节间隙内进行操作，手术切口位于髌上靠近髌骨的部位，髓内钉从髌骨和结节间沟之间进入。

关节外髌旁入路

和第一种类似，切口可以在髌骨的内侧或外侧，唯一不同的是不进入关节腔内。

1髌上经髌韧带入路；2髌韧带旁入路；3内侧有限切口髌韧带旁入路；4内侧延长切口髌韧带旁入路；5外侧髌韧带旁入路

JAA0S（2014.10）文章

Morandi 等人的文献研究认为，采用膝关节髌骨上入路行胫骨髓内钉置入具有较多技术优势，包括避免在胫骨近端行组织分离，避免髌骨下入路的隐神经分支损伤等。

Jones 等人研究发现，采用髌骨上入路髓内钉治疗，和髌下入路相比，骨折的复位和进针点位置更好，但是膝关节疼痛和髌骨下入路无差别。（2014，JOT)

Ryan 等人对 84 例近端或远端干骺端骨折和 101 例胫骨骨干骨折进行不同髓内钉置钉方法的比较研究，其中干骺端骨折采用半伸直位髓内钉技术，而骨干骨折采用髌骨下髓内钉入路。术后随访 2~3 年，比较膝关节疼痛无明显差异。

髌上入路无明显成角畸形和复位丢失。

Sanders 等人对髌骨上入路髓内钉置入后行膝关节镜（术后即刻）和 MRI （术后1年）检查发现，尽管在 MRI 上可见到部分患者出现髌股关节面的信号改变，但在关节镜下并没有发现异常，并且临床上患者也无症状。 

术后随访12个月，发现髌上入路胫骨髓内钉治疗胫骨近端骨折，下肢力线、愈合率、膝关节活动度极好！！

Gelbke 等人对尸体学的生物力学研究发现，髌骨上入路髓内钉置入时所产生的对软骨面的最大压力要小于至软骨细胞死亡的压力阈值，并且也小于膝关节最大屈曲位时髌骨和股骨面接触所造成的软骨细胞的压力。术后的大体和显微镜标本评估软骨面损伤时并未发现有显著差别。

6.膝关节半伸直位：入路--髌上入路

髌上入路病例展示

病例1：胫骨近端骨折

患者李某，男，55岁，因“右小腿外伤1天”入院。

术后

术后6月

病例2：胫骨近端骨折

徐某，女，26岁，因“右侧小腿疼痛、流血并胸痛3小时”入院。

胸腹CTA检查，明确胸主动脉夹层；Gustilo II度。

急诊局部麻醉，清创缝合，石膏托制动。

第一次手术：伤后第2天

心脏外科：主动脉覆膜支架置入术

急诊外科：清创外固定架固定+负压吸引术

第二次手术：伤后第9天

膝关节半伸直位髌上入路

病例3：胫骨干节段性骨折

患者王某，男，57岁，因“右下肢外伤后疼痛畸形伴流血”来山东大学齐鲁医院急诊就诊。

Gustilo I型：急诊予以一期行清创缝合、患肢石膏固定后，予以收入院。

AO分型：42C2。 

膝关节前方皮肤擦伤。 

糖尿病病史多年。

术中

术后

术后3个月

术后1年

病例4：胫骨远端骨折

吴某，男，30岁，因“左侧小腿疼痛、活动受限3小时”入院。

胫骨中远段骨折 后踝骨折 腓骨骨折

术中

外观

（三）小结

髌上入路优点： 

• 微创； 

• 对胫骨远端、近端、胫骨多段骨折复位及维持简单；

• 不损伤髌腱，无膝关节术后痛，可早期功能锻炼；

• 对特殊类型胫骨骨折是有效的选择方法。

缺点：

• 对器械及手术技术要求高；

• 经关节。

来源：本文为好医术作者原创整理自王志勇主任（山东大学齐鲁医）课件，仅用于学习交流，未经授权禁止转载！