由首都医科大学附属北京朝阳医院海涌教授联合国内脊柱专家发起的--“睿技治畸”第四期云端研讨会--论畸有道·“例”杆见影线上直播学术会议”于2020年9月5日14:00圆满召开，会议特邀国内顶尖骨科专家共同探讨脊柱畸形的治疗策略、诊疗思路规范及手术技术分享。
本次会议邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院海涌教授、河南省人民医院高延征教授、首都医科大学附属北京朝阳医院康南教授、宜昌中心医院赵红卫教授、河南省人民医院杨光教授组成专家团，进行相关专题授课及病例讨论。
海涌教授
会议伊始，海涌教授作为会议主席发表了重要讲话，并一一介绍了出席本次会议的专家。
大会主席高延征教授也进行了精彩致辞：脊柱畸形是脊柱外科最复杂的疾病，不同的病变程度，手术难度、手术风险也不相同，这给脊柱外科医生提出了很高的要求。脊柱畸形的分类复杂，治疗原则目前仍存在诸多争议，希望通过本次的交流学习和讨论，提高脊柱外科医生对脊柱畸形的认识，从而减少手术失败和失误。
在本次会议中，第一位进行病例分享的是来自首都医科大学附属北京朝阳医院的康南教授，带来的题目是《改良单侧生长棒在EOS治疗效果的临床研究》。康南教授通过两个典型病例为我们展示了单棒技术在脊柱侧弯畸形中的应用。
第一位患者为9岁女性，发现背部不平6年。
“剃刀背”畸形
X线检查
牵引X线
CT & MRI
诊断：特发性脊柱侧弯 Lenke 4A+
手术：生长棒矫形术
术后大体观
术后X线
2年后X线
大体观
大体观
最终融合手术
对于这个病例，河南省人民医院高延征教授就单棒控制旋转问题进行了提问。
海涌教授回答中提到：脊柱侧弯病人中，有一些患者的身体状况和皮肤条件是比较差的，使用双棒会损伤皮肤，导致感染，虽然单棒技术早期在控制旋转方面欠缺，但是可以有一些加强技术辅助解决旋转问题。可采用下端使用四颗螺钉固定，使其变为一个整体；其次，可以使用横连接链接两侧钉棒，之后进行固定，整体呈工字型固定，稳定性就能大大提高。海涌教授还指出：对于高身高，重体重患者，如果术后支具配搭不严格，很容易导致畸形矫正失败。
宜昌中心人民医院赵红卫教授点评道：这项改良单棒技术非常好，简化了手术操作的同时，也对底座进行了加固，将单棒的弱点进行了部分弥补。单棒的并发症高于双棒是毋庸置疑的，但是我们在临床上发现，很多做单棒的病人是不能做双棒手术才改做的单棒，单棒属于无奈之举或者是双棒的中间过渡。一定程度上可以认为单棒是给患者的一次机会，可能躯干延长后就会继续生长，或者之后换用双棒。
第一轮讨论结束海涌教授补充道：脊柱畸形生长棒矫形技术采取两端皮肤切口，中间皮肤不进行切开，保证完整性，多米诺往往偏于远侧正是因为这样操作的原因。此外有日本的研究发现，当多米诺连接靠近下方固定椎时，整体稳定性更好，中间胸椎区域由于肋骨的阻挡，活动度小，出现问题的几率不大，短棒问题多发生于胸腰椎交界处。对于部分较大后凸的患者，可以肋骨穿钢丝进行手术，同时还可以提升凹侧胸廓，改善胸廓外观和功能。
第二位进行病例分享的是来自宜昌中心人民医院的赵红卫教授，分享题目为《角状后凸畸形手术病例分享》。
这是一名女性患者，66岁，胸腰椎后凸畸形40余年，并发双下肢麻木、乏力半年余，伴有大小便失禁。
门诊MR示:T12半椎体，T11、L1椎体前缘融合伴重度角状后凸畸形；T9-T10节段椎管狭窄伴相应节段脊髓肿胀及信号改变
专科检查
术前三维CT
术前MR
诊断：胸腰段严重角状后凸畸形；胸椎椎管狭窄（T9-10）；不全性脊髓损伤
手术策略
手术经过： T8,9,10及L2,3,4置入椎弓根钉；角状后凸段椎管及T8-L2段狭窄椎管椎板整块切除减压；远端减压时由于硬脊膜粘连，出现一处约2mm的硬脊膜破裂；角状后凸椎体切除（VCR）-切除全部T12半椎体和部分T11及部分L1椎体，用超声骨刀切断前方椎体；上临时棒完成椎体切除，椎体前方切断后由于重力作用椎体前方张开，在后方空隙处置入钛笼支撑上下椎体后方，换适度弯棒后的双棒，采用悬臂梁技术交叉压棒，台下人员牵引下抬高胸部和下肢矫正后凸，保证后柱不过分压缩，前柱尽量撑开，硬膜囊张力适中，最后适度钛笼加压后锁紧螺钉，钛笼周围补充植骨后完成手术。
术中透视
术中电生理及手术完成后情况：手术开始时神经电生理监测提示体感诱发电位（SEP）和运动诱发电位（MEP）均较差，减压及截骨矫形后SEP及MEP有所好转；椎管减压、矫形前SEP不规则且波幅较低；术后当晚双下肢肌力维持在3级，术后第一天8:00，患者双下肢抬离床面稍困难，半小时后患者双下肢已不能抬离床面，肌力下降至2级，腹股沟以下感觉减退，引流通畅，血压稳定，行甲强龙冲击，维持血压在100/60mmhg以上保证脊髓灌注；上午10:00，双下肢肌力0级，感觉减退，急诊手术探查。
探查结果：术区脑脊液聚集，少许血凝块附着，未见明显压迫，硬脊膜张力不高，遂清除创面碎裂组织、向远端扩大椎管骨性减压范围，增加横连一副防止引流管压迫脊髓，放置24号T管引流一根后闭合切口。
手术探查后情况：二次探查麻醉清醒后（13:00），双下肢肌力明显改善，恢复至1-2级，后逐渐恢复至2级。
二次手术后的再次病情变化：二次术后当晚22:00，患者再次突然出现双下肢肌力0级，感觉减退。检查引流通畅，血压稳定。经过科内讨论，认为无明确再手术指征，并存在风险及与患者家属沟通，决定暂行保守治疗，维持血压保证脊髓灌注，改善微循环，营养神经、脱水、甲强龙持续等对症治疗。二次手术次日01:00时双下肢肌力有所恢复，约1+级；二次手术次日08:00肌力恢复至2级；二次手术后第2日凌晨，患者再发出现双下肢肌力减弱至1级，继续观察，2小时后肌力逐渐再恢复至2级；二次手术后第4日，肌力进一步改善，双下肢能抬离床面，下肢肌力稳定在3-级，稍低于术前3级；二次手术后29日肌力恢复至术前的3级；术后持续脑脊液漏，每日引流450-700毫升，引流22天后拔出，伤口愈合良好。
术后复查DR
术后复查CT
术前术后外观对比
河南省人民医院高延征教授指出：该患者神经功能反反复复，解释起来很困难，可能有几个方面原因，首先是第二次手术探查的时候，尽量进行磁共振检查，尽管可能不能清楚反映患者情况，但是可以对内部水肿、积血的情况有所了解，做到术前有所参考；再者，患者存在长期的脊柱后凸，在负重会有微动，这会对脊髓产生压力，可能会产生一些神经症状；在解除压迫侧的过程中，也可能会损伤到周围的组织，影响到血供，目前对于脊髓再灌注理念存在争议，但是血压、灌注的波动，可能会对脊髓有所影响；最后就是手术原因，这是一个360度的减压手术，手术的刺激可能是患者病情反复的原因。
康南教授点评道：这是一个很好的病例，手术很精妙。患者的情况考虑两个因素，第一，脊髓暴露范围比较大；第二，在后凸矫形中，为了保护脊髓功能，手术中脊髓局部是短缩的，可能存在矫形后融合器安防尺寸不当导致脊髓短缩不够，在压迫的同时有短缩不够，导致了反复的症状。
第三位进行病例的是来自河南省人民医院的杨光教授，分享的课题为《合并神经症状的重度脊柱角状后凸畸形的治疗》。 为我们介绍了严重脊柱后凸的治疗方法，从个案到成组病例，给大家进行了很好的分享。最后，杨光主任总结道：VCR是治疗脊柱角状后凸的有效方法，具有良好的矫形效果，但手术风险高、并发症发生率高，需要根据患者年龄、畸形的程度、神经症状以及个人的需求，平衡神经减压与后凸矫形，选择合适的手术方式。
对于术中短缩的把握，杨光教授补充道：术中对于短缩的把握，可以使用神经电生理的监测，术中电生理的波动，都是很好的提示；术前，部分病人可以进行唤醒试验，进行规划；此外还要考量后凸程度。
同时，各位主任还对线上通道的提问进行了详细的解答。
康南教授回答单侧生长棒技术效果及并发症问题，表示：双做单棒和双生长棒技术在维持脊柱生长方面，作用是一样的，都是使得躯干在轴位进行延长。但是在治疗过程中，单棒更有可能会发生内固定方面的并发症，例如断棒，但是这不可怕，我们可以在后续调整中改为双棒技术。这种技术是EOS患者治疗中的一个阶段性的方法，使得之前一些无法手术的病人有了手术的机会。
对于严重的畸形后凸畸形术中牵引与否以及是否行全脊椎截骨问题，赵红卫教授表示：在使用悬臂梁技术进行矫形过程中，采用了肩部和下肢抬高的牵引状态，目的是使得截骨端在一起，保持脊髓不过多短缩，主要目的是抬高，减小棒和钉子的力度，防止钉子拔出。杨光教授回答道：对于重度的角状后凸，不牵引会导致两个截骨面成角，我们会有助手牵拉下肢，上部施加一个向下压的力量，结合起来逐步进行矫形。
经过近3个小时的精彩讲解及与会专家们的热烈讨论，会议已进入尾声阶段。本次会议中，各专家就临床诊疗中的脊柱畸形诊治经验进行了分享讨论，把自身丰富的成功经验和手术心得倾囊相授，阐述学术见解，展示治疗心得，探讨诀窍干货，旨在进一步提升脊柱畸形的诊治能力。希望此云端研讨会，给同道带来有益可用的借鉴，为患者提供有效安全的治疗！
