心脏窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定、钙离子增敏剂左西孟旦及血管扩张剂重组人脑利钠肽（rh-BNP）是治疗心力衰竭的常用药物，那么这三类药物使用时需注意些什么呢？

伊伐布雷定是一种选择性If特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，可降低窦房结发放冲动的频率、减慢心率，而延长心脏舒张期、降低心肌耗氧、改善冠脉灌注，临床可用于心力衰竭、冠心病心绞痛、不恰当窦性心动过速（IST）、局灶性房性心动过速等。

其无负性肌力作用，减慢心率同时不影响心输出量和血压，不会产生不良的血流动力学影响，对心内传导、心肌收缩力、心室复极化、血压、糖脂代谢、支气管平滑肌等均无影响。

注意事项：

最常见不良反应为闪光现象（光幻视）和心动过缓，为剂量依赖性，与药理学作用有关。

其他有一度房室传导阻滞、室性期前收缩、心房颤动、血压波动、视物模糊、头晕等。

长期服用伊伐布雷定的慢性心力衰竭者发生急性心力衰竭时，应根据血压和心率暂时减少剂量或停用，若血压正常、心率＜60次/分可继续应用，若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分停用。

注意监测有无心房颤动的发生，伊伐布雷定对心房颤动时的心室率控制无效，若变为持续性心房颤动，应停用伊伐布雷定。

不良反应

1. 光幻视：一般为轻度至中度，多发生于开始用药的2个月内，大部分可自行消失。临床表现为视野局部区域出现短暂的亮度增强，也可为光环、图像分解、彩色亮光或多重图像。无证据证实其对视网膜有毒性作用，若视觉功能恶化时应考虑停药。

2. 心动过缓：多发生于最初用药的2-3个月内，若心率低于50次/min或出现与心动过缓有关的症状如头晕、疲劳，应停用或减量。严重的心动过缓应给予对症治疗。

禁忌症：

禁用于病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）、用药前静息心率低于60次/min、急性失代偿性心力衰竭、心率完全取决于起搏器者、房颤/心扑、重度肝功能不全、血压＜90/50mmHg者。先天性长QT综合征或已使用延长QT间期药物者避免使用，因心率减慢会加重QT间期延长，若需合用时应对心脏进行严密监测。

药物相互作用：

• 伊伐布雷定通过CYP3A4代谢，易与CYP3A4抑制剂和诱导剂发生相互作用，CYP3A4抑制剂可增加其血药浓度，伊伐布雷定的血药浓度升高可能与心动过缓风险相关；CYP3A4诱导剂可降低其血药浓度。

• 禁止与强效CYP3A4抑制剂合用，如唑类抗真菌药物（酮康唑，依曲康唑等）、大环内酯类抗菌药物（克拉霉素、口服红霉素、交沙霉素、泰利霉素等）、HIV蛋白酶抑制剂（奈非那韦，利托那韦等）等。

• 禁止与有降低心率作用的中效CYP3A4抑制剂维拉帕米或地尔硫䓬联用。

• 与排钾利尿剂合用需监测血钾，因低钾血症会增加心律失常的危险，合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮应监测心率和QT间期，因伊伐布雷定可能会引发心动过缓，而低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征者。

• 避免同用西柚汁。

左西孟旦是钙离子增敏剂，属于正性肌力药物，通过结合于心肌细胞上的cTnC亚基，促进Ca²⁺与cTn结合，而发挥促进心肌细胞收缩、增强心肌收缩力的作用；

还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应，能诱导全身和冠状动脉阻力血管及全身静脉容量血管舒张，并扩张肺动脉降低肺动脉压力、增加心排血量及有明显的心肌保护作用，且其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激。

临床可用于利尿剂、ACEI和洋地黄类药物疗效不佳，且需增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗，或合并慢性充血性心衰反复急性发作、心排血量降低，用于其他正性肌力药无效时的治疗，可改善心衰者的血流动力学指标，降低前后负荷与缓解症状，同时增加急性失代偿心力衰竭者心排血量、每搏输出量，降低肺动脉楔压、体循环阻力和肺循环阻力。

其治疗剂量时不影响细胞内Ca²⁺浓度，不影响心肌舒张功能，不易诱发恶性心律失常；不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统，其血流动力学反应可维持数日（7-9d）。

注意事项：

不良反应：

最常见不良反应是头痛、低血压和室性心动过速，低血压时不推荐使用负荷剂量，应用时需监测血压和心电图，避免血压过低或心律失常。常见不良反应有低钾血症、失眠、头晕、心动过速、室性期前收缩、心衰、心肌缺血、恶心、便秘、腹泻、呕吐、血红蛋白减少等。

禁忌症：

禁用于显著影响心室充盈和（或）射血功能的急性阻塞性疾病、严重低血压和心动过速、严重肝肾功能（肌酐清除率＜30ml/min）不全、有尖端扭转型室性心动过速（TdP）病史者。冠状动脉缺血发病期、任何原因的长QTc间期或同时使用延长QTc间期药物者慎用。

药物相互作用：

与单硝酸异山梨酯合用，发生直立性低血压的反应明显增强。因有引起低血压的风险，与其他血管活性药物同用时需谨慎。

重组人脑利钠肽（rh-BNP）为血管扩张剂，可扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低心脏前、后负荷，同时有一定的促进钠排泄、利尿、增加肾血流、改善肾功能、提高肾灌注及抑制RAAS和交感神经系统的作用，临床可用于休息或轻微活动时呼吸困难的急性失代偿心衰者，可明显改善急性心衰者者血流动力学和呼吸困难的相关症状。

注意事项：

• 常见不良反应为低血压等。

• 禁用于心源性休克、收缩压＜90mmHg者。避免在被怀疑有或已知有低心脏充盈压者中使用。

• 与ACEI联用，可使症状性低血压的发生率升高。