（一）非手术治疗

适应证为肘关节挛缩治疗时间在6个月以内或挛缩轻微的患者。

非手术治疗方式包括系列石膏固定、动态或静态支具、CPM机等。由于系列石膏固定不便携带，患者接受度低，目前以支具治疗为主[16]。

静态渐进性支具将肘关节置于可承受最大应力的位置，随着软组织拉伸，组织的应力逐渐下降；然后重新调整支具，改变关节角度；再次重复这一循环。这一治疗的原理是，当置于恒定长度时，组织张力会随时间下降。动态支具通过使用弹簧或橡胶带使组织处于恒定张力下，拉伸软组织；其原理是组织在恒定张力下长度会不断增加[17]。静态和动态支具都可造成组织的塑性形变，组织重塑并永久性增长。这2种方法都证明有效，可减少挛缩达到48°[18]，但成年患者僵硬时间必须小于1年，儿童则无明确时间限制。若肘关节伸直受限30°以上，可考虑螺扣式夹板（Turnbuckle夹板）固定，此静态渐进式夹板固定可使挛缩的肘关节活动度改善25°~43°。但目前静态和动态方法比较的文献较少。

目前对于CPM及被动活动存在争议，推荐对患者进行轻柔的被动活动，但是强烈的被动活动及反复多次的按摩反而会促进异位骨化的形成。因为强力被动牵拉可能引起肱肌和前关节囊损伤，继发炎症、关节积血、异位骨化及肘关节挛缩加重。Lindenhovius等[19]的研究发现，与不使用CPM相比，术后使用CPM的运动范围并未显著增加。因此，目前被动活动及CPM在肘关节僵硬的治疗中仍存在争议。

（二）手术治疗

手术松解的指征为保守治疗失败且活动度持续性受损的患者，以及在强化治疗和康复后没有充分改善活动的患者。

术前评估侧重于病史：是否进行过非手术和（或）手术治疗，体格检查应特别注意尺神经的状态。应用X线片和CT图片来评估挛缩的原因，制定合理且详细的手术方案和手术计划。术中采用臂丛麻醉，术后立即开始康复治疗。通过手术松解和术后规范康复，患者的运动范围一般会显著改善[20]。尺神经一旦出现问题，恢复周期较长，对患者生理和心理影响较大，因此必须在术前对尺神经进行仔细评估。尺神经易受损伤、瘢痕化、甚至出现功能障碍。若出现卡压或功能障碍，则必须在肘关节松解的同时对尺神经进行松解，这对重建受尺神经支配的前臂肌群力量和皮肤感觉很重要。

（三）手术时机

肘关节僵硬的手术松解时机非常重要，过早松解术后易引起异位骨化复发，造成再次僵硬。而等待时间过长，又会造成患者康复时间长，严重影响生活，同时在这段时期韧带和关节囊产生纤维化、关节软骨退变、肌肉萎缩，造成继发性关节病变。

手术时机选择要考虑异位骨化是否成熟，切除未成熟的异位骨化可导致出血、感染、再复发等并发症。传统方法是尽量延迟手术，使异位骨化完全成熟，以利于彻底切除异位骨化、降低术后复发率。近10余年来文献强调早期治疗，以早期进行功能锻炼，从而有利于功能的最大程度恢复；而延迟手术会造成关节周围软组织挛缩和关节软骨变性，影响最终疗效。

Garland[21]提出一个不同病因异位骨化的手术时间表：创伤后6个月，脊髓损伤后12个月，脑外伤后18个月。Shehab等[22]提出理想的手术时机为：

①局部无发热、红肿等急性期表现；

②血清磷酸酶正常；

③骨扫描显示正常或接近正常，系列定量骨扫描指标从稳定期下降2~3个月后。

但也有学者认为，应在系列X线片无明显变化时早期行松解和异位骨化切除，一般为伤后4~6个月[23]。目前认为受伤至手术松解的时间缩短为6~10个月可以获得更好的结果[24]。因此，建议在骨化成熟后尽早手术松解僵硬的肘部，以缩短康复时间并提早恢复工作。

（四）切开松解

切开松解是治疗创伤后或退行性肘关节僵硬的传统方法。手术的目的主要是切除所有影响功能的异位骨化，并对挛缩的关节囊、肌腱等相关软组织进行松解。肘关节僵硬只有在没有前、后方骨性阻挡时才能考虑保守治疗，否则应手术治疗；为改善伸肘功能，应去除前方挛缩的关节囊和后方的骨性阻挡；而为改善屈肘，应去除后方挛缩的关节囊和前方的骨性阻挡，同时松解挛缩的内侧副韧带后束。为防止术后出现侧方不稳定，术中必须重视对外侧尺骨副韧带和内侧副韧带前束的保护。切开松解术是一种很有效的松解方式。手术后可明显改善肘关节的活动范围[25]。

1.切开松解手术入路的选择：

有多种入路可用于挛缩松解，如前方入路、外侧柱入路、内侧过顶入路及后方入路等[26]。不同手术入路各有优、缺点：内侧入路的缺点是切除关节外侧面的异位骨化和显露桡骨头较困难。前方入路可显露前方关节囊、肱肌、肱二头肌腱等部位的挛缩，缺点是切口靠近肱动脉和正中神经。后方入路也常用于肘关节松解，可同时处理前、后、内、外各个方向的挛缩，缺点是需要广泛剥离，术后锻炼时切口所受张力较大，可出现皮下血肿、皮肤坏死等。推荐根据陈旧瘢痕、皮肤柔韧性、关节内病变的位置等相关因素决定采取何种手术入路或者联合手术入路。通常我们更倾向于采用内、外侧联合入路进行充分松解[27]。若原始存在后正中切口，则尽量采用原后方切口进行手术松解。

2.尺神经松解的指征：

肘关节僵硬松解时尺神经松解的指征：

①术前有症状；

②后内侧有骨赘；

③既往有尺神经手术；

④术前活动范围≤30°或屈肘≤90°。

但绝大多数肘关节僵硬患者需要经内、外侧进行松解，因此需同时进行尺神经的松解和处理。

3.可活动铰链式外固定支架：

在肘关节松解术后是否常规使用外固定支架固定仍存在争议。我们从外固定支架的优、劣两方面进行分析。

优势：

①提供静态及动态稳定性；

②允许患者早期康复；

③牵开挛缩的软组织及关节面；

④帮助维持术中获得的活动度。

缺点：

①增加了患者的住院费用；

②常伴有针道感染、固定针松弛或断裂现象发生；

③桡神经损伤也时常见到。

但是在严重肘关节僵硬患者中，常常需要较为彻底地松解软组织和骨性结构，结果可能导致肘关节出现不稳定现象。此时建议使用外固定支架进行保护[28]。通过外固定支架达到允许患者早期进行活动的目的，术中也可充分松解，尽可能恢复正常的活动范围，避免了因顾忌出现不稳定而不敢充分松解的问题。因此，外固定支架固定在严重肘关节僵硬伴肘关节不稳定时是一种有效的选择，但同时也要注意并发症的出现[29]。术者应轻柔操作，充分利用术中影像定位，严格无菌操作等。

4.异位骨化复发的预防：

包括化学疗法和放射疗法。最常用的化学治疗物质为非甾体类抗炎药，如吲哚美辛等，应在术后24 h内开始应用，一般建议使用吲哚美辛25 mg，3次/d，连续用6周[30]。非甾体类抗炎药主要通过防止前体细胞分化为成骨细胞来起作用。低剂量外放射治疗也被用来预防异位骨化，是一种可通过抑制成骨性前体细胞的局部治疗方法，目前已在术前或术后用于预防肘关节周围的异位骨化，一般建议剂量为单次600~700 cGy[30]，术前或术后24 h内均可，为了手术方便，一般建议术前放疗。

5.引流管的放置：

肘关节松解术后瘢痕和骨化创面出血较严重，建议松止血带彻底止血后再关闭伤口，前方及后方关节间隙各放置1根引流管，待术后肘关节彻底活动后引流量少于30 mL时拔除，一般需要3~7 d[30]。

（五）关节镜下松解

潜在优势是切口小、失血量少、术后疼痛减轻、康复更容易，是治疗创伤后肘关节僵硬的有效方法之一。随着设备的改进和经验的积累，关节镜下松解的应用也越来越普遍[31]。

潜在的不利因素是神经损伤的风险增加及关节镜技术方面的要求增加。正常肘关节囊的容积约为14 mL，而僵硬的肘关节容积仅为6 mL，使肘关节镜进入困难，视野更小而无法获得充足的操作空间。同时肘关节挛缩降低了关节囊的拉伸能力，使血管、神经无法远离入点，增加了神经损伤的风险[32]。

关节镜松解的禁忌证是需要切开手术治疗的严重异位骨化、严重肘关节挛缩伴有明显关节外软组织粘连、骨与软组织解剖结构异常、严重软骨损伤和继发于骨折的关节炎。

（六）人工全肘关节置换术

该干预措施应被视为一种补救治疗。随着技术的发展，对肘强直、关节面破坏或僵硬程度较高的患者也是一种可靠的选择，特别是对于有疼痛症状和活动较少的老年患者[30]。但其并发症并不少见，包括松动、磨损、感染和不稳定（半脱位或脱位）、尺神经症状及少数术后肘关节活动度改善不明显等。

要严格控制置换的年龄，年轻且活动量较大的患者，假体生存率会明显降低。特别是对于年龄<65岁的患者，其肘关节僵硬的假体生存率要低于老年患者和类风湿关节炎患者[33]。

（七）间隔成形术

间隔成形术的适应证为关节破坏较为严重的年轻患者。由于其生活活动需求较高，使用肘关节置换又过于年轻，可采用间隔成形术[30]。

间隔式关节成形术包括使用阔筋膜、真皮或异体跟腱等进行关节表面置换，同时打磨肱骨远端关节面，并将移植物缝合至肱骨远端关节面。此外，在早期术后活动中，可通过铰链式外固定支架对关节的撑开作用来减少对移植物的磨损。对于关节退变大于50%的年轻患者，间隔式关节成形术可取得较为满意的效果，满意度为69%~92%[34]。笔者团队采用真皮进行间隔成形治疗20余例患者，多数患者可以获得较为满意的术后活动范围，仅个别患者出现关节不稳定。

六、术后康复训练

早期功能锻炼是肘关节松解术后至关重要的一环，只有有效、合理的术后康复才能使患者从手术中获得最大收益。

疼痛是制约早期锻炼的重要因素。建议在术中进行臂丛神经置管^[30]，可明显减轻疼痛，使患者达到术后第1天即开始进行功能锻炼的目的。术后早期冰敷、使用非甾体类抗炎药并结合物理治疗进行功能锻炼，也有助于功能恢复。我们反对按摩及强力的被动功能锻炼，因强力按摩可增加术后异位骨化复发的风险^[16]。目前对于限制性支具的使用仍存在较大争议。大多数专家推荐白天做康复锻炼，夜间用外固定支架或限制性活动支具将患肘交替固定于最大伸肘和屈肘位，且至少持续3~6个月。