根据手术入路和淋巴结清扫范围的不同，食管癌的手术治疗可以分为多种手术方式。左胸入路和右胸入路在我国目前均广泛应用于食管癌的治疗，不同入路及其相应能够达到的淋巴结清扫范围和程度对预后可能有着不同的影响，因此依据食管癌的发病部位、术前检查及准确的临床分期选择个体化的合适的手术入路至关重要。    

                   

手术入路                        

食管癌的手术入路主要分为左胸入路和右胸入路。    

左胸入路包括：常规左后外侧开胸一切口或左后外侧开胸、左颈二切口。    

右胸入路包括：常规右胸二切口(经上腹正中切口+右胸后外侧切口，Ivor-Lewis)和常规右胸三切口(左颈＋右胸后外侧+腹正中切口)及经右胸胸腔镜／腹腔镜微创二切口或三切口食管癌切除手术。    

                   

淋巴结清扫                        

食管壁内淋巴管网密布，一旦食管癌侵及黏膜下层，将可能出现淋巴结转移。随着淋巴结转移个数和野数的增加，患者生存率将逐渐下降，因此，淋巴结清扫的程度会明显影响食管癌患者术后的长期生存。    

对于胸中下段食管鳞癌，如无淋巴结转移(N0期)，三野清扫组与二清扫组均可达到较高的5年生存率(77.5％比70.7%，P=0.235)。淋巴结转移个数为1~ 6个(N1~2期)的胸中下段食管鳞癌，如伴有纵隔淋巴结转移，三野淋巴结清扫及二野清扫的5年生存率分别为41.1％和32.8%，差异有统计学意义(P=0.006)；如不伴有纵隔淋巴结转移，则三野淋巴结清扫及二野清扫的5年生存率分别为48.9％和50.0%，差异无统计学意义(P=0.580)。    

陈元美等报道，按照第7版AJCC食管癌分期，单纯行三野淋巴结清扫根治术的淋巴结阳性的胸段食管鳞癌患者(N1~3期)，淋巴结转移N1、N2、N3的5年生存率分别为41.2%、22.2％和7.0%(P < 0.000 1)。由上述报道可以推论，淋巴结转移数目是食管癌的重要独立预后影响因素。    

因此，应依据个体食管癌的特征和所处期别的早晚选择与之相适应的手术入路和手术方式，并进行规范完整的淋巴结清扫，这对于改善食管癌的预后和降低术后复发率至关重要。    

                   

不同入路对淋巴结清扫的影响                        

近年来，国内开始借鉴国外食管癌治疗经验，逐渐尝试采用右后外侧开胸+腹正中开腹两切口，对胸腹二野尤其是左、右两侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结进行完全清扫；多项研究显示，患者的5年生存率得到明显提高。    

我国还有部分医院开展了食管癌根治术+颈、胸、腹三野淋巴结清扫，其结果显示，三野淋巴结清扫能更彻底地清除上纵隔和颈部的转移淋巴结并能明显改善生存，这与食管癌三野淋巴结清扫开展最早和报道最多的日本同行报道的结果类似。目前，我国经右胸入路外科手术治疗食管癌后的总体5年生存率可达38.7%～ 57.6%，其生存明显优于左胸入路。但有研究显示，患者术后并发症明显增加。    

左胸入路手术操作较简便，并发症较少，右胸入路能够清扫更多的淋巴结，可能在减少淋巴结复发、提高总体生存率方面具有优势。    

目前国内外经左、右胸及经右胸二野和三野淋巴结清扫食管癌外科治疗后的淋巴结清扫结果和预后总结见表1。提示，虽然目前国内外的研究结果显示，右侧入路较左侧入路清扫胸腹二野淋巴结更彻底，颈、胸、腹三野淋巴结清扫较右胸二野淋巴结清扫更完全，并最终可能会改善部分患者的预后，但是大部分为回顾性研究，循证医学证据不足，目前国内外大样本病例的前瞻性随机分组研究较少，且缺乏长期随访的结果报道，因此，有待于大样本前瞻性随机分组研究以证实其对生存的影响。    

                   

手术入路的选择                        

对于可切除的胸上段食管癌，目前推荐经右胸入路行右胸、腹正中、左颈三切口或经右胸胸／腹腔镜微创食管癌切除左颈吻合术，并进行完全性颈、胸、腹三野淋巴结清扫。    

对于胸中下段食管癌，若术前超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)＋胸腹部增强CT/PET-CT联合分期为T1b~T3N0~1M0，上纵隔无可疑淋巴结肿大转移的，目前我国北方地区仍有较多医院选择左胸入路进行手术治疗。对于这部分患者究竟是选择左胸入路还是右胸入路进行手术治疗，目前尚有争议。    

但对于术前经EUS＋胸腹部增强CT/PET-CT联合分期有可疑上纵隔淋巴结肿大转移的胸中下段食管癌患者，目前的共识是应行右胸入路常规右胸、腹正中二切口或右胸、腹正中、左颈三切口食管癌切除和完全二野或三野淋巴结清扫或经右胸入路的胸／腹腔镜食管癌切除+左颈吻合+二野或三野淋巴结清扫。    

                   

右胸入路二野与三野淋巴结清扫人群如何确定                        

对于胸上段食管癌或胸中下段食管癌患者术前超声或CT检查提示伴有颈部可疑肿大转移淋巴结的患者，目前的共识是需要行颈、胸、腹三野淋巴结清扫。因此，推荐经右胸入路行颈、胸、腹三切口+三野淋巴结清扫或经右胸入路的胸／腹腔镜食管癌切除+左颈吻合+三野淋巴结清扫。    

对于胸中下段食管癌无可疑颈部淋巴结转移的患者，颈部淋巴是否需要清扫目前仍存在争议。因此，如何合理地选择需要行三野淋巴结清扫的人群尚需要进行随机分组研究来明确。