对于房颤患者，我们常会给病人交代存在血栓栓塞的风险，建议病人行抗凝治疗。那么，所有的房颤患者都需要抗凝么？什么情况下用华法林，什么情况下需用新型口服抗凝药（NOACs）？不同合并症的患者的抗凝选择又是如何呢？一起学习吧！
下面这张表大家一定很熟悉，目前国内外普遍采用CHA2DS2-VASc评分对房颤患者血栓形成风险进行评估，其中≥2分为高危，1分为中危，0分为低危。
无论心房颤动类型如何，都应根据血栓栓塞的评估风险决定是否抗栓或选择适当的抗栓策略。阵发性房颤和持续性房颤或永久性房颤具有同样的危险性。
高危患者应选择维生素K拮抗剂（华法林）或新型口服抗凝药物（NOACs）抗凝治疗。对有明确抗凝禁忌的患者，可考虑左心耳封堵；对中危患者，建议使用抗凝药物治疗；对低危患者，不予抗栓治疗。
一、预防血栓栓塞一般使用原则及注意事项：
1、对所有心房颤动患者应用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞危险因素评估；CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性心房颤动患者应长期接受抗凝治疗。抗栓治疗的选择应依据血栓栓塞的风险，不论心房颤动的类型。
2、对心房颤动转复者，应在转复前有效抗凝至少3周（如食管超声除外心房血栓，可静脉注射肝素后复律），转复后还应抗凝至少4周。4周之后是否需要长期抗凝治疗需要根据CHA2DS2-VASc评分风险评分决定。
3、在抗凝药物选择中，如无NOACs的禁忌，可首选NOACs，也可选用华法林抗凝。应用华法林抗凝时，应密切监测INR，维持INR在2.0-3.0之间。
4、使用NOACs之前应进行肾功能评价，每当临床需要和每年均应进行一次肾功能的再评价。中重度CKD可以考虑减低剂量的NOACs治疗，如患终末期慢性肾病（CKD）（肌酐清除率＜15mL/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0～3.0）进行治疗是合理的。
根据肾功能分期推荐的口服抗凝药物剂量调整
5、在启动NOACs治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-Pugh C级肝功能不全患者禁用NOACs；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。
6、普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用于停用华法林期间或华法林开始前的短期替代抗凝治疗。不推荐阿司匹林单独用于心房颤动抗栓治疗，亦不推荐阿司匹林联合氯吡格雷用于心房颤动抗栓治疗。
二、特殊情况的抗凝药物选择：
1、合并瓣膜病变的房颤患者
①中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的心房颤动患者：应选用华法林进行抗凝（TTR＞65％），INR维持在2.0～3.0；
②伴有生物瓣膜的心房颤动患者，需要终身服用口服抗凝药。
③伴有机械心脏瓣膜，且合并血管疾病的心房颤动患者，如果没有高出血风险，可考虑使用华法林＋低剂量阿司匹林（75～100mg/d）。
2、合并冠脉病变的房颤患者
①对于需植入冠脉支架的心房颤动患者，可以考虑裸支架植入，以使双联抗血小板治疗持续的时间降至最短，如有服用抗凝药指征，不论支架类型，应考虑1个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药（OAC）组成的三联治疗，其后可应用氯吡格雷与OAC联合治疗。
②在冠心病稳定期（心肌梗死或PCI后1年），可单用华法林或NOACs（达比加群酯或利伐沙班）治疗。
③对于植入冠脉支架的心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且出血风险大于缺血风险的患者，应考虑应用75mg/d的氯吡格雷和口服抗凝药组成的双联疗法代替为期1个月的三联疗法。
④对于急性冠脉综合征合并心房颤动患者，如有服用抗凝药指征，且冠脉缺血风险高而出血风险不高，应考虑进行大于1个月，不超过6个月的由阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药组成的三联治疗。
3、房颤伴卒中情况
①对于发生了TIA或轻度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在1～3天后及时启动抗凝治疗；
②对于发生了中至重度缺血性脑卒中的心房颤动患者，在6～12天后启动抗凝治疗；
③对于发生了出血性脑卒中的心房颤动患者，在出血原因或相关风险因素已被纠正或控制后，口服抗凝治疗可在颅内出血4～8周后启动。
4、华法林和NOACs之间的转换
①从华法林转换为NOACs时，应在INR＜2.5时启动NOACs。
②当从NOACs转换为华法林时，启动华法林的同时需要继续使用NOACs直到INR≥2.0，停用NOACs后继续监测INR水平1～3天，以确保INR在治疗范围内。
5、抗凝药物围术期的中断和桥接
①华法林
对经评估为无或仅有低度出血风险的手术，且患者无相关出血危险因素（3个月内有大出血或颅内出血史，血小板质量或数量异常，有桥接出血史或接受类似手术出血史等），可不中断华法林使用，但术前应严密监测INR，确定其位于治疗靶目标水平（2.0～3.0）。
对手术有中、高度出血风险和（或）患者存在相关出血危险因素，术前应中断华法林治疗。
围术期中断华法林的时间主要取决于手术的要求和患者当前的INR值，所有患者应在术前5～7天测定INR，若手术要求INR值完全在正常范围，当INR在1.5～1.9时，术前停用华法林3～4天；当INR在2.0～3.0及INR＞3.0时，术前停用华法林至少5天。INR持续增高者，应尽可能推迟手术日期，直至INR恢复正常。
②NOACs。
对于无出血风险及出血容易控制的手术，不建议中断药物治疗。建议最后一次服用NOACs后的12～24小时行手术治疗。
NOACs停药时间依具体手术操作的出血风险、肌酐清除率和所使用的药物种类而定。出血风险低危的手术，术后24小时后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手术，可于术后48～72小时重启抗凝治疗。围术期可以不考虑使用低分子肝素或普通肝素桥接的情况有：CHA2DS2-VASc评分≤4分，既往无缺血性中、TIA或外周动脉栓塞；CHA2DS2-VASc评分5～6分或既往有缺血性卒中、TIA或3个月前发生外周动脉栓塞，经评估患者出血风险较高。
常规不推荐接受NOACs治疗的患者术前给予桥接治疗。NOACs桥接治疗仅限于术后需推迟重启抗凝的情况，包括需要再次手术和（或）患者对口服抗凝药不耐受。
参考文献：
[1]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组.心房颤动基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(2):166-174.
[2]莫慧,吴明华.心房颤动患者口服新型抗凝药预防卒中的剂量问题[J].国际脑血管病杂志,2016,24(4):343-348.
[3]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会,心房颤动防治专家工作委员会,左心耳封堵工作委员会.左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件:目前的认识和建议(2019)[J].中华心律失常学杂志,2019,23(5):372-392.
[4]中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委,中华医学会心电生理和起搏分会.心房颤动:目前的认识和治疗建议-2015[J].中华心律失常学杂志,2015,19(5):321-384.
[5]李艺鹏.不同抗栓药物对房颤抗凝治疗有效性和安全性的荟萃分析[D].福建医科大学,2017:1-56.
[6]朱俊,胡大一.关于我国非瓣膜病心房颤动血栓栓塞危险评分的意见[J].中华心血管病杂志,2013,41(3):181-182.
[7]国家卫生健康委员会脑卒中防治专家委员会房颤卒中防治专业委员会,中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心源性卒中防治指南(2019)[J].中华心律失常学杂志,2019,23(6):463-484.
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