据WHO统计，50岁以上的人群中，骨关节炎的发病率约为50%。55-65岁老年人约有80%的人群会发生骨性关节病，70岁以上患病率接近100%。其中膝、髋、踝关节骨性关节炎尤其影响患者下地活动。对于轻度膝关节骨性关节炎，可以选择保守治疗；但是保守治疗无效，骨性关节炎近期加重，可以考虑手术干预或治疗。今天早读将全面解析膝关节骨性关节炎阶梯治疗，值得学习借鉴！

（1）基本情况：患者，女，59岁，因“双膝疼痛5年余，左膝疼痛加重近1月”，轮椅送至医院关节骨科门诊就诊。

（2）辅助检查：膝关节X线、CT、MRI示左膝关节骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA），内侧关节软骨磨损严重，见下图1。

（3）主要诊断：双膝关节骨性关节炎 。

        术前左膝关节负重正位：

1)X线

2）CT

3）MRI

（一）定义

膝关节炎又称退行性骨关节病，是一种由于关节软骨退行性变，引起的关节软骨完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病。易受累关节有膝关节、髋关节、脊柱、手等，其中膝关节炎占41%。

（二）解剖

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨构成，是人体最大最复杂的关节，属于滑车关节，其主要结构如图。 

（1）Kellgren-lawrence（K-L）分级和Ahlbck分级是临床最常用的膝关节骨性关节炎分型系统。对于评估膝关节炎严重程度有一定的参考价值。这两种分型系统均是基于膝关节影像学改变进行分型，但是对于畸形严重程度缺乏量化评估。

Kellgren-Lawrence分期，将骨性关节炎分为五级：

1）0级：正常；

2）Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

3）Ⅱ级：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄；

4）Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变；

4）Ⅳ级：大量骨赘 ，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

（2）中国有学者发现膝关节间隙狭窄程度、内翻畸形严重程度与KOA的严重程度和手术方式的选择存在明显的相关性，并建议制定新的基于X线的KOA分型系统。

基于X线的KOA分型系统：

1）Ⅰ级，关节间隙正常，无内外翻畸形，下肢机械轴线正常，无骨赘、软骨下骨硬化等影像改变；

2）Ⅱ级，关节间隙轻度狭窄或内、外侧间隙不均衡，伴有骨赘形成、3）软骨下骨硬化，下肢机械轴线轻度内移，膝内翻畸形≤5°；

4）Ⅲ级，关节间隙明显狭窄或内、外侧间隙不均衡，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线内移，膝内翻畸形5～10°；

5）Ⅳ级，关节间隙狭窄或一侧消失，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线明显内移，膝内翻畸形10～15°；

6）Ⅴ级，关节间隙消失或一侧消失，伴有骨赘形成、软骨下骨硬化，下肢机械轴线明显内移，膝关节内翻畸形＞15°。

（一）膝关节骨性关节炎手术治疗方案

（1）适合于HTO手术的患者：相对年轻活跃有正常运动需求的患者(不超过65岁)；伴有胫骨内翻畸形>5度的患者(MPTA<85度)，关节外畸形为主；前内侧骨关节炎患者(0～IV,但未达到软骨下骨磨损破坏的程度)。

（2）对于单间室病变无内侧骨缺损的，HTO与UKA之间如何做出正确选择的标准：

1）关节外畸形的程度应作为首要判断标准，TBVA>5°列为HTO适应症起点，当TBVA>10°时，强烈推荐HTO，此时无需考虑软骨磨损程度，同时列为UKA的禁忌症；

2）当TBVA<5°时，应列为HTO的禁忌症，如软骨磨损出现骨摩骨（Bone on bone），此时为UKA的强适应症，术中注意减少后倾角，重心偏置换单侧；如软骨无磨损或者部分磨损，选择保守治疗；

右膝单髁置换术后正侧位X线片

3）5°<TBVA<10°时，需参考软骨磨损程度做第二判断标准做出决定。若软骨完好或者部分磨损，选择HTO；

4）若软骨磨损出现Bone on bone时，从上面两条判断标准无法确定选择HTO还是UKA更适合，这时需要结合次要判断标准做出决定。

5）次要判断标准：按照评判纬度的重要性次序用一句话来涵盖就是对生活质量有追求的65岁以下、骨质情况及外侧软骨无缺陷者的选择HTO，反之选择UKA。

UKA必须建立在ACL功能完好，MCL无挛缩的基础之上，HTO对韧带无要求，手术适应症广泛，还可以一并解决韧带问题。

对于单间室病变，同时伴有内侧骨缺损的，如TBVA<5度，选择UKA。如TBVA>5度，选择TKA。

（3）对于多间室病变，如退变性膝关节骨关节炎、类风湿性关节炎、非感染性关节炎引起的膝关节病损并伴有疼痛和功能障碍、创伤性骨关节炎、大面积骨软骨坏死合并常规治疗失败者、感染性关节炎后遗的关节破坏、涉及关节面的肿瘤影响关节功能，无需考虑其他因素，直接选择TKA。

本文中主要诊断为双膝关节骨性关节炎的患者，59岁，喜欢跳舞，左膝疼痛加重，辅助检查提示“接近全层软骨-局部骨磨骨，但未达到软骨下骨磨损破坏的程度”，综合评估后，给出保膝建议。于2月8日，行微创关节外开放楔形胫骨高位截骨术（HTO），植入合适的TomoFix钢板，患者左膝关节交叉韧带、半月板等组织完整保留。

 开放式HTO术后正侧位X线片

目前保膝手术，首选HTO技术，临床上胫骨高位截骨以开放式HTO为主，闭合式HTO少见。开放式HTO就是把临近膝关节的胫骨近端内侧切开，中间以扩张器扩开一定角度，外加以坚强的内固定，使得双腿变直，力线穿过膝关节外侧间室，减缓膝关节内侧磨损。随着内固定技术的不断发展，植骨材料的选择越来越广泛，开放式HTO越来越常用。

不均匀沉降理论提示：开放式HTO能很好地校正单室内翻膝关节的双下肢受力线。

（1）HTO的优点：

1）能较好地矫正两个骨面的受力线，更好地矫正畸形；

2）腓总神经损伤的风险低；

3）促进软骨再生，手术中没有骨缺损，不会造成下肢缩短；

4）手术切口小，不需要肌肉分离，手术难度小；

5）如果操作失败或以后需要修改，则更容易切换到TKA。

（2）HTO的缺点：

1）手术可能导致骨折延迟愈合或不愈合；

2）可能导致髌骨低，关节腔压力增高；

3）术后关节稳定性不易控制，畸形复发率高。

（3）HTO主要适应症包括：

1）年龄在65岁以下的相对年轻患者（女性60岁以下）；

2）BMI<30kg/m2；

3）膝关节活动度正常，膝关节稳定性好；

4）病变局限于内侧隔室、外侧隔室正常；

5）保守治疗半年以上无手术禁忌症无效者；

6）屈曲畸形小于10°F，胫骨内翻畸形大于5°，胫骨近端内侧角小于85度。

（4）HTO主要禁忌症包括：

1）年龄>65岁，一般情况较差，不能耐受手术；

2）高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病患者；

3）多室性疾病患者；

4）BMI>30kg/m2；

5）重症、膝关节韧带断裂、类风湿或风湿性关节炎患者化脓性关节炎；

6）胫骨、股骨关节面暴露及长期吸烟。

HTO术后效果：据文献报道，95%的患者在HTO术后5年内没有做其他手术，91.6%的患者术后10年没有做其他手术，90%以上的患者在HTO术后10年没有做其他手术。即在大多数患者中，保膝手术的效果可以维持10年以上。术后康复快，效果好。

（1）术后第2天就开始患肢部分负重，预防血栓、关节僵硬，防止摔倒；

（2）4周开始逐渐增加负重；

（3）6~8周后可以完全负重；

（4）术后3个月疼痛明显好转，目前健步如飞。

（5）左膝截骨处可能要到术后1年才会最终愈合，但这并不影响患者的日常负重和运动。

（1）日常热身活动预防关节僵硬，减少剧烈运动；

（2）尽量减少上下台阶、搬运使膝关节屈曲负重的运动，防止关节软骨磨损；

（3）减肥控制体重，预防骨质疏松；

（4）特别是避免膝关节半月板及韧带损伤、骨折、感染等；注意防寒湿，保暖，使膝关节适度休息等。

本院关节骨科专家徐海军博士介绍，保膝治疗最大限度地保留膝关节，减少骨质破坏，从而延缓膝骨关节炎的进展。

近年来，膝关节阶梯治疗越来越朝着微创、精细、快速康复的方向发展，保膝治疗对于喜欢运动的患者来说尤其关键。

HTO与TKA相比，不破坏关节内的任何重要结构如软骨、交叉韧带、半月板等，是真正的保膝手术，它可以完整的保留膝关节的功能和本体感觉，患者满意度高。

目前该院TKA和保膝治疗（药物治疗、关节镜下治疗、HTO、UKA等）呈现此消彼长的态势。过去TKA的患者满意率在85%以上，意味着还有10%左右的患者，存在不适感（疼痛、不能下蹲等）。而HTO作为一种特殊的微创手术，以其操作简单方便、易于掌握、出血少、并发症少、临床效果显著等优点，被越来越多的患者所接受。先用膝关节镜明确股骨内侧髁及胫骨髁软骨大面积剥脱情况，有利于确定膝关节阶梯治疗方案。

因此，对于各种不同的保膝治疗方法，建议听取关节骨科专家的意见，不易急切选择行TKA。

声明：本文原创内容，作者吴明正，仅用于学习交流！