众所周知，糖尿病（DM）和心血管疾病（CVD）是最常见的慢性疾病，如不及时治疗干预，可能对身体造成诸多不可逆损伤，而当DM遭遇CVD疾病时，更是会给患者带来“双重打击”。
因此，糖尿病合并有心血管疾病的患者，在制定降糖方案时，应优先选择具有心血管保护作用的降糖药物。本文总结常用降糖药物的分类及特点，和2型糖尿病（T2DM）并CVD时的联合用药方案以及同时伴有慢性肾脏疾病（CKD）的应对措施。
①代表药物：盐酸二甲双胍。
②药理作用：主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
③特点：降糖效果好，尤其降空腹血糖效果好，且单独使用不发生低血糖，可降低体重，有心血管的获益；是国内外指南推荐的2型糖尿病患者首选（一线）用药。
④禁忌症：
肾功能不全 [血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。
①代表药物：格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等。
②药理作用：磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。
③特点：降糖效果好，主要用于有一定β细胞功能、无磺酰脲类药物使用禁忌的2型糖尿病患者；作为不适合使用二甲双胍的2 型糖尿病患者的治疗首选，或其他口服降糖药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联合用药方案首选。
④禁忌症：T1DM，糖尿病急性并发症，T2DM合并严重慢性并发症，急性严重感染、手术、创伤，严重肝肾功能不全。
①代表药物：罗格列酮、吡格列酮。
②药理作用：改善靶细胞对胰岛素的敏感性，降低胰岛素抵抗。
③特点：对于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰岛素抵抗明显者效果好，单独用药不引起低血糖。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应。
④禁忌症：有心力衰竭（NHYAⅡ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者禁用。
①代表药物：瑞格列奈、那格列奈。
②药理作用：非磺脲类胰岛素促泌剂
③特点：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，特别适合餐后血糖控制不好及进餐不规律的患者。因为此类药物仅在进餐时促进胰岛素的分泌，从而避免了空腹期间对胰岛β细胞的不必要的刺激，不容易引起低血糖，也不易引起体重增加。格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。
④禁忌症：T1DM，妊娠及哺乳，糖尿病酮症酸中毒，严重肝功能不全。
①代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
②药理作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。
③特点：不引起低血糖，有降体重作用，尤其适用于我国以碳水化合物摄入为主的人群。
④禁忌症：T1DM，妊娠及哺乳，糖尿病酮症酸中毒，消化道溃疡，小肠梗阻，儿童。
①代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀
②药理作用：通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。
③特点：一般不发生低血糖，不增加体重，无胃肠道反应，安全性和耐受性高。在有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量。
④注意事项：在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。
①代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等。
②药理作用：抑制SGLT-2活性，减少肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出来降血糖。
③特点：低血糖发生风险低，有降体重、降血压、降尿酸作用；同时有肾脏、心血管保护作用。常见不良反应为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中毒。
④注意事项：中重度肾功能不全时减量使用，重度肾功能不全时不建议使用。
①代表药物：利拉鲁肽、艾塞那肽等。
②药理作用：激动GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。
③特点：能较好地控制血糖和降低体重，用于二甲双胍和磺酰脲类不能有效控制血糖的患者的治疗。利拉鲁肽，度拉糖肽有循证医学证据对心血管有保护作用。
④注意事项：轻中度肝功能不全、肾功能不全两者均可使用，重度肾功能不全优选利拉鲁肽，重度肝功能不全优选艾塞那肽。
1.对于T2DM合并CVD患者，无论基线HbA1c或个体化HbA1c目标值如何，如无禁忌证或不耐受，建议二甲双胍为T2DM合并CVD患者的一线降糖药物，如单药无法控制，可在二甲双胍基础上联合具有心血管获益证据的降糖药物。
2.T2DM合并CVD患者可优先考虑联合经证实可带来心血管获益的GLP‐1受体激动剂或SGLT‐2抑制剂，以减少心血管事件。
3.T2DM合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT‐2，以降低心力衰竭住院风险。若SGLT‐2抑制剂存在禁忌证，可考虑联合GLP‐1受体激动剂。
4.若存在二甲双胍、GLP‐1受体激动剂及SGLT‐2抑制剂使用的禁忌证或不耐受，在充分评估药物特异性和患者因素（包括血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能等）之后，可选择α‐糖苷酶抑制剂、DPP‐4抑制剂、吡格列酮、磺脲类药物中降糖作用机制不同的两类进行联合治疗。
建议选用α‐糖苷酶抑制剂或DPP‐4抑制剂作为一线降糖药物，但不建议合并心力衰竭的T2DM患者使用沙格列汀。
5、如合并心力衰竭，不建议联合TZDs和沙格列汀，若上述药物应用均存在禁忌证或不耐受，推荐联合基础胰岛素。
1.若患者无禁忌并可耐受，推荐二甲双胍为T2DM合并CVD伴CKD患者的起始用药。
2.建议在二甲双胍基础上优先联合有心、肾获益证据的SGLT‐2抑制剂或GLP‐1受体激动剂。
3.若上述联合治疗血糖依然不达标，可根据患者的心肾功能、血糖、体重等情况进一步选择作用机制不同的联合用药方案或起始胰岛素治疗。
4.若存在二甲双胍禁忌证或不耐受，建议具有心、肾获益证据的SGLT‐2抑制剂或GLP‐1受体激动剂作为一线降糖药物。
5. CKD 3b-5期患者建议胰岛素治疗，若患者拒绝胰岛素治疗，尽可能选择不经肾脏排泄、对心脏无影响的口服降糖药物。
1.出现明显高血糖症状、酮症或高血糖高渗状态、应激情况，以及经生活方式和口服降糖药治疗后血糖仍未达标时，推荐启动胰岛素治疗。
2. 对于严重高血糖（随机血糖>10mmol/L）的ACS患者，建议以胰岛素为基础的降糖治疗，并根据患者的具体情况确定个体化的血糖控制目标，ACS患者避免低血糖与控制高血糖同等重要。
对于接受冠脉旁路移植术的患者，围手术期不推荐口服降糖药，应使用胰岛素治疗。
3.胰岛素治疗与体重和低血糖风险增加相关，对伴有心力衰竭的T2DM患者，推荐优先使用其他有明确心力衰竭获益的降糖药物。
4.目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优。多数国家和地区指南推荐起始使用基础胰岛素，包括甘精胰岛素、德谷胰岛素和地特胰岛素等。
若血糖控制不达标，可加用餐时胰岛素。胰岛素起始及调整方案见下图。
参考文献：
1.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(04):311-398.
2.国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心.糖尿病患者合并心血管疾病诊治专家共识(2021版本).中华内分泌代谢杂志,2021,60(05):421-437.
3.王吉耀.实用内科学（第15版）.2021.人民卫生出版社.
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