可能有些人看到这个题目会有疑惑，只要看出房室传导阻滞的心电图就可以了，为什么还要明白具体阻滞的部位？作为一名心血管内科专科医生，不仅仅要看懂心电图，还需要明白心电图背后的“故事”，才能做到心中有数。

临床上有的二度房室传导阻滞会很快进展到三度，有的则不然，而根据体表心电图的特征，可以初步判断房室传导阻滞的部位，进而对患者进行预后评估和指导临床治疗，一起学习！

房室传导途径的组成

首先明确一个概念，房室传导途径由哪几部分组成？

激动由窦房结发起，依次途径心房、房室结、希氏束、束支，最后经浦肯野纤维传至心室肌，具体部位如上图所示。

判断房室传导阻滞部位方法

1.可以根据QRS波群形态时限

1）QRS波群时限正常时，提示心室激动顺序正常，阻滞多位于房室结，但也可能是希氏束。

一度房室传导阻滞（AVB）伴窄QRS波的阻滞部位

PR间期延长伴窄QRS波最可能是房室结阻滞，这种病人临床最常见，可以观察，但是需要注意的一点是，左/右束支传导延迟程度相同也可引起PR间期延长和窄QRS波群，表现为一度AVB伴窄QRS波；其鉴别要依靠希氏束电图。

2）QRS波群宽大畸形或为束支阻滞图形，提示心室激动顺序异常，可能为房室结或希氏束以下阻滞，无肯定诊断价值，因为传导系统不同水平阻滞可合并存在，但急性前壁心肌梗死及二度II型房室传导阻滞时出现宽QRS波群高度，提示双侧束支传导阻滞。

一度AVB伴宽QRS波的阻滞部位

P-R间期延长伴一侧束支传导阻滞图形可由以下两种情况引起：

①双侧束支同时发生一度传导阻滞，但一侧束支传导速度慢于对侧束支0.04～0.06s以上；

②一侧束支发生一度传导阻滞，但对侧束支发生三度传导阻滞。

该图示PR间期延长伴有束支阻滞，意味着一侧束支完全阻滞，对侧束支传导发生了延迟，即阻滞部位较低（位于束支水平），易于进展为完全性房室传导阻滞。

一度AVB伴一侧束支阻滞图解

2.根据PR间期与RP间期的关系

1）房室结相对不应期较长，PR间期随RP间期呈反向变化关系。浦肯野纤维的相对不应期极短，激动及传导几乎呈“全或无”（以一定的时间传导或者完全阻滞），PR间期不随RP间期变化。

2）R间期显著延长，提示房室结传导障碍的可能性大。

3）当一度、二度房室传导阻滞PR间期随RP间期变化时，反映阻滞位于房室结，如PR间期与RP间期无关，则反映阻滞位于希氏束以下。

4）二度I型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前，PR间期逐渐延长时，反映阻滞部位在房室结。

因房室结区不应期较长，且具有递减传导的特性，故传导阻滞出现在房室结时，PR间期可逐渐延长；而束支不应期很短，呈“全或无”传导，要么下传，要么不下传，故PR间期固定，所以二度二型房室传导阻滞的部位在希浦氏系统。

二度I型房室传导阻滞心电图

5）二度II型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前，PR间期恒定不变，反映阻滞部位多在房室结以下（希氏束）。

二度II型房室传导阻滞心电图

当传导阻滞部位在房室结，起搏器的植入可以暂缓，而传导阻滞部位位于房室结以下的部位，如希浦系统时，进展为三度房室传导阻滞的风险较大，为起搏器植入适应症。

小结：

1、房室结水平阻滞

1）一度房室传导阻滞的阻滞部位90％位于房室结，尤其伴窄QRS波群、PR间期显著延长及PR间期与RP间期呈反变关系者。

2）二度I型房室传导阻滞伴窄QRS波群。

3）急性风湿热或急性下壁心肌梗死引起的房室传导阻滞、先天性房室传导阻滞、药物（洋地黄、抗心律失常药物等）导致的或迷走神经介导的房室传导阻滞。

4）心房颤动或心房扑动合并的房室传导阻滞，房室结水平阻滞者占75％，希氏束阻滞者占10％，双束支水平阻滞者占15％。

5）逸搏心率较快（如＞50次／min）的房室传导阻滞。

2、房室结以下传导阻滞

1）二度II型或高度房室传导阻滞，心室夺获波形呈一侧束支或不同束支、分支组合阻滞型（甚至不同阻滞图形交替出现），且伴心室漏搏。

2）急性前壁心肌梗死并宽QRS波群的房室传导阻滞。

3）一侧束支传导阻滞图形伴PR间期延长：多为双侧束支传导阻滞。

参考文献：

[1]焉晓蕾,梁延春,王娜,于海波,徐白鸽,高阳,刘荣,许国卿,王祖禄,韩雅玲.三度房室传导阻滞患者阻滞部位分析[J].中国循环杂志,2017,32(z1):63.

[2]张娟,李慧,鹿晓.根据心电图判断Ⅰ度房室传导阻滞部位[J].实用医技杂志,2005,12(4):543-544.

[3]纪小萍.房室传导阻滞心电图诊断需注意的一些问题[J].东方药膳,2019,(20):277.

[4]牟延光.心电图如何判断房室传导阻滞部位?[J].中华医学信息导报,2014,29(3):18-19.

声明：本文为原创内容，作者小白，仅用于学习交流，转载需授权。