前言
随着中国步入老龄化社会，很多老年人的膝关节上下楼梯会疼，天气变冷时会疼，有时还伴有肿胀，那么可能是得了膝关节骨关节炎!
但膝关节骨性关节炎大部分人都是由于急性的创伤或者慢性的劳损，所引起的软骨的磨损或者关节内其他结构的磨损，从而造成了整个关节的退行性的改变，这个大家在初期的时候可能不注意，但是随着时间的增长会造成不可逆的损害。今天我们主要来学习一下膝关节骨性关节炎（胫骨高位截骨术）的知识，值得学习借鉴！
膝关节骨关节炎
先来了解膝关节骨关节炎：
膝关节骨关节炎X片分级（Classification）：
0级：正常；
I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；
II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；
III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；
IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。
对于膝关节骨关节炎患者，除了膝关节置换术，能否选择其他？保膝治疗可否？胫骨高位截骨术？结果是肯定的!
膝关节骨关节炎手术治疗方案
✦全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）：置换整个关节面，矫正力线，假体使用寿命较长，缓解疼痛疗效肯定。适用于整个膝关节软骨磨损严重，并伴有内翻畸形患者。
✦单髁置换术（Uincomparmental Knee Arthroplasty，UKA）：只置换内侧部分关节面，可矫正轻度内翻，保留了患者所有的韧带，缓解关节内侧疼痛疗效确切，适用于单纯内侧软骨磨损患者。
✦腓骨截骨术（Fibula Osteotomy，FO）：通过腓骨截骨改变胫骨平台的受力情况，从何减轻胫骨平台内侧负荷，缓解疼痛，延缓膝关节骨关节炎进展。但目前尚无询证医学证实以及临床长期随访结果支持。
✦胫骨高位截骨术（High Tibial Osteotomy，HTO）：通过胫骨高位截骨，矫正力线，适用于合并严重内翻的膝关节骨关节炎，可延缓关节炎进展，保留了膝关节的正常活动功能——称之为保膝治疗。随着技术水平的提高，内固定材料的稳定性增强，此术式越来越受骨科医师以及患者青睐，常用于早中期膝关节骨关节炎的治疗。
HTO适应症（Indications）
患者小于65岁（女性<60岁）；
膝关节活动度正常（至少屈膝>100°）；
仅限于内侧间室骨性关节炎；
屈曲挛缩畸形<15°，胫骨内翻畸形>5°；
内侧胫骨近端角（medial proximal tibial angle，MPTA）<85°；
外侧软骨和半月板功能正常；
韧带存在，无关节不稳。
HTO禁忌症（Contraindications）
合并有膝关节外侧间室软骨退变，髌股关节软骨退变；
屈膝挛缩>15°；
膝关节不稳；
炎症性关节炎；
HTO与单髁置换术（UKA）适应症区分
HTO |
UKA |
| 通过矫正力线从而减压膝关节内侧负荷 | 通过膝关节内侧表面置换解决关节内侧磨损 |
关节外手术 |
关节内手术 |
| 胫骨内翻越大，关节内磨损越小越好 | 关节内磨损越大，关节外内翻越小越好 |
韧带要求不高 |
韧带功能要好 |
胫骨高位截骨术分两类
（外侧闭合楔形截骨和内侧开放楔形截骨）
1.外侧闭合楔形截骨（closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO）
CWHTO去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力，从而减轻内侧间室关节炎的症状，改善功能。
优点（advantage）：截骨端加压闭合，无需植骨
缺点（disadvantage）：造成下肢短缩，矫正度数有限，需行腓骨截骨，造成上胫腓关节不稳，容易损伤腓总神经，甚至可能出现筋膜室综合征。
CWHTO术前计划
北京积水潭医院黄野教授等采用改良外侧闭合楔形胫骨高位截骨术治疗24例共35膝年龄均在45岁以下的膝内翻伴膝关节内侧间室轻度骨关节炎患者，术后平均胫股角（FTA）173.6°±2.4°，平均矫正11.0°±4.3°，截骨端均愈合，有1例延迟愈合。术后半年完全负重，无一例发生感染。2例出现腓总神经并发症（5.7%）。
采用改良外侧闭合楔形截骨，可以安全有效纠正内翻畸形，缓解骨关节炎疼痛，适用于年轻活跃的单侧或双侧膝内翻患者。但腓骨截骨的并发症仍然是需要考虑的因素之一。
2.内侧开放楔形截骨（open wedge high tibial osteotomy，OWHTO）
OWHTO为胫骨近端内侧楔形截骨，逐渐撑开截骨端，改善力线。
优点（advantage）：
可以更精确矫正下肢力线，矫正角度相对较大；
无需进行腓骨截骨，并且保留了外侧约1cm的骨性合页；
允许早期下地，康复快速
缺点（disadvantage）：
截骨端愈合时间长，骨缝过大需要植骨，不愈合率较高
手术
如何确定矫正度数
Coventry建议内翻畸形至少矫正至股骨胫骨解剖外翻角8°；
Hernigou等发现患者术后机械外翻角在3°-6°时临床效果较好；
Fujisawa等发现如果HTO术后力线通过胫骨外侧平台的30%-40%，软骨破坏则不再进展，若通过胫骨平台外侧的62%，则为最佳点，此点被定义为Fujisawa点。
手术流程
6.双平面截骨，第一刀沿水平面在胫骨后2/3进行截骨，保留外侧合页约10mm，第二刀沿冠状面在胫骨前1/3进行截骨，两刀截骨角度呈110°
7.撑开器逐渐缓慢加大骨缝，注意保留外侧合页，力线杆定位，撑开至力线杆经过Fujisawa点，
Tomofix锁定加压钢板进行坚强内固定。
（手术图）
★手术注意事项
发生“合页”骨折，固定不牢固，发生不愈合的几率大大增加，文献显示发生率在8.3%-18.2%。
Stoffel等发现如果合页处外侧皮质发生骨折，会导致截骨处微动，易导致骨折不愈合。
Dexel等也推荐如果发生外侧皮质骨折需要采用坚强的外固定和植骨材料
Case1
46岁，滑雪运动员，多发韧带伤，内翻畸形膝关节疼痛，开式截骨后二月全负重行走，膝关节疼痛缓解（广东省中医院二沙骨科病例）
Case2
19岁，胡**，膝关节内翻畸形，短缩3.7CM，矫形术后等长，脊柱及肢体平衡，膝关节疼痛消失（广东省中医院二沙骨科病例）
小结
对于胫骨高位截骨术，要掌握的重要原则就是选对治愈方法，来获得最好的疗效。
从皮肤切开到胫骨间的处理，每一步都有技巧，同时也危机四伏。
所以我们在手术过程中，要考虑到的不仅仅是熟练手术技巧，也要注意胫骨韧带、等重要结构的保护，同时还要为术后缝合留有余地！
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