初发房颤在24到48小时以内就成为急性房颤,这种情况能够在短时间内自行终止,对于症状显著者应该给予快速的治疗。下面给大家带来超全的急性房颤处理策略。
一、急性房颤的评估
·对急性房颤,首先要评估房颤伴随的风险;
1. 询问病史,开始和持续时间,EHRA症状评分,CHA2DS2-VASC风险评分,诱发因素。
2. 必要的检查:
(1)生命体征:心率、血压、呼吸频率和氧饱和度,神智等;
(2)心电图:确诊房颤、有无左室肥大、病理性Q波、delta波或短PR间期、束支传导阻滞、QT间期延长等情况;
(3)心脏超声检查:初次房颤发生时,心脏超声为常规检查,可以评估瓣膜性心脏病、心房和心室大小、室壁厚度和运动幅度、心脏功能、肺动脉压以及心包疾病;
(4)CT检查(必要时):评价有无急性脑卒中;
(5)实验室检查:血电解质、肝、肾功能、凝血功能、甲状腺功能、肌钙蛋白(怀疑ACS者)等。
二、房颤的急诊处理策略
·房颤的急诊处理是相对复杂的,需要依据房颤时的伴发症状的轻重、生命体征的稳定与否、持续的时间长短及伴发的基础疾病不同进行个体化治疗。
·根据是否需要紧急电复律:将房颤分为血流动力学不稳定和血流动力学稳定两类。
·是否需要心室率控制:可作为症状较重、有自发复律可能性患者的初始治疗,对有明显症状的房颤,可以考虑先控制心室率以缓解症状。
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三、紧急电复律指证
·血流动力学不稳定的房颤首选电复律;
·严重心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,应即刻同步直流电复律;
·房颤伴预激综合征快心室率(>200bpm,尤其是>250bpm);
·心室率控制不佳或症状特别明显的阵发性发颤。
四、血流动力学稳定的AF治疗
节律控制在下列患者可作为首选:
1.血流动力学不稳定患者
2.房颤伴预激综合征快心室率(>200bpm,尤其是>250bpm)
3.症状特别明显的房颤
4.伴有新发的充血性心衰及心动过速心肌病
5.首次发作的房颤
6.年轻患者
7.患者意愿
8.继发于其他可纠正/治疗的因素
五、房颤转复的时间窗
1. 基于心房重构的发生机制,AF转复存在“时间窗”。
2. 房颤发作,即开始电重构,电重构是可逆的。几月后的结构重构不完全可逆,所以应尽量在心房发生使AF易于维持的结构重构之前转复窦律。
3. 房颤转复应该早转复,更易成功,更易维持窦性心律。
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六、电复律注意事项
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1. 签署知情同意书;
2. 需要镇静、心电监护和护士配合;
3. 选择前后或前外侧位置放置电极板,尽量避免骨骼(如胸骨)和脂肪(如乳房组织)的位置;
4. 同步模式,选择双相150-200J或单相200-300J;
5. 避免多次电击,肥胖患者可选择较高能量并适当增加压力是电极板紧贴皮肤,提高转复成功率;特别瘦者可减少能量,以避免皮肤灼伤;
6. 转复不成功,不要重复相同能量再次放电,可更换电极板位置,上调能量,增加电极板压力再转复。
七、转复房颤药物选择
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房颤复律并维持窦律——普罗帕酮
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“口袋药”('pill in the pocket')复律策略
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房颤位置窦律——索他洛尔
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房颤复律并维持窦律——胺碘酮
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房颤复律——伊布利特
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静脉用药物——维纳卡兰
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药物转复房颤
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近期发生房颤的转律
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八、围复律期抗凝方法
1.即刻电复律前应先给予普通肝素或低分子量肝素,或NOAC进行抗凝,然后再电复律治疗。紧急情况下先电复律,再立即抗凝治疗。
2.如果房颤发作持续时间≥24小时,因为自行复律可能性减小,启动抗凝治疗(低分子肝素、新型口服抗凝药),为复律选择留下更大空间。(启动抗凝节点)
3.房颤持续时间≥48小时,不能立即复律,需要有效抗凝3周后,或行食道超声排除心房血栓后,可复律治疗。(延迟复律节点)
4.房颤复律伴有系统性血栓栓塞风险升高。转复后的第一个72小时是卒中及血栓栓塞高风险的时间,大约98%的血栓时间发生于恢复窦律的10天内。
5.无论那种方式复律,无论卒中风险高低,即使房颤持续时间<48h,房颤复律后均要抗凝治疗4周,然后根据CHA2DS2——VASc评分决定是否长期抗凝治疗。
原创声明:本文内容由小编整合自【好医术会员课】中杨新春老师的《急性房颤的处理策略》,如需转载请标明来源。
杨新春
医学博士,教授,主任医师,博士生导师
现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任、心内科主任,首都医科大学心血管疾病研究所所长。北京市高血压病研究重点实验室主任。
兼任美国心脏病学院委员(FACC),欧洲心脏病学会委员会(FESC),美国心律学会委员(FESC),中华医学会心血管病学分会常委、中华医学会心电生理和起搏分会常委、中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中国生物医学工程学会心律学分会副主任委员,北京医学会内科分会前主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员,北京高血压协会副会长、卫计委国家心血管专家委员会委员,卫生部心血管疾病介入培训中心专家委员会专家等。
在国内外刊物上以第一作者/通讯作者发表论文220篇,SCI文章28篇,累积影响因子111.896分。主编《急性冠脉综合征》、等多部专著。
作为主要完成人曾获国家科学进步奖二等奖1项,中华中医药学会科学技术一等奖1项,中华医学科技奖二等奖1项,北京市科技进步二等奖1项,北京市科技进步三等奖2项,中华医学科技三等奖3项,华夏医学科技三等奖。获2013年全国先进卫生工作者称号,获2009年度赛克勒中国医师奖。