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患者女性,19岁,既往体健,个人史及家族史(-)。体格检查未见异常,常规12导联心电图检查结果如下。请分析该心电图有何异常?
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图1 患者体检心电图
参考答案
患者I导联主波方向朝下,II导联S波深度大于III导联,符合典型SISIISIII综合征心电图改变。其QRS波电轴应该位于「无人区」,结合患者aVR和aVL形态,可以大体估算其电轴约为-120°
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图2 该患者QRS波向量环
该QRS电轴提示右心室流出道区域传导缓慢,可见于:肺气肿、高钾血症、导联移位、人工心脏起搏、室性心动过速和右心室游离壁上的右上分支阻滞(Superior Fascicular Right Bundle Branch Block,SFRBBB)。综合患者心电图改变,考虑为SFRBBB可能性最大。
传统心电图教材中,多将左束支分为前后分支,而介绍右束支解剖的文献较少。实际上,右束支在右心室分布更为复杂。在右心室流出道区域,分布有右束支的上支(肺动脉下支)。此处发生病变出现SFRBBB时,QRS环逆时针旋转,与左前分支阻滞(LAFB)观察到的非常相似,但在二者存在很多鉴别点。
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图3 右束支及其分支:I为右上分支,II为右后分支,III为右中间支;X为阻滞部位
SFRBBB与LAFB向量环均有逆钟转。前者QRS环前20ms指向左侧,但由于右侧终末传导延迟(right end conduction delay ,RECD)的存在,整个向量环额面投影位于右上方。
所以,前者电轴位于无人区,后者是电轴左偏,S波在II和III导联深度也不一致:SFRBBB患者II导联S波大于III导联,LAFB则相反;但不能仅凭该形态特点进行鉴别。
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图4 SFRBBB与LAFB向量环区别
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RECD指的是,右心室游离壁中,右束支三个分支的其中一个,因为生理或病理性原因,出现电活动延迟。这种异常可能会误诊为以下几种疾病:左前分支阻滞、左后分支阻滞、前壁或下壁心肌梗死、Brugada综合征、 ARVD/C。
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图5 右侧终末传导延迟(RECD)向量环及心电图改变
将右束支阻滞简单地分为完全性和不完全性阻滞两种,虽然有助于理解,但会掩盖不同阻滞类型间的异同。根据阻滞部位不同,右束支阻滞也可以分为以下三种亚型,见图6。从图中我们可以看出,不管其分型如何,其向量环在横面投影,都是在患者右前方,所以V1导联均呈现为rSR’形态。
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图6 三种右束支阻滞亚型及其向量环横面投影
但从三种右束支阻滞的额面投影可以看,其RECD均位于右上方。仅第一种RBBB,即SFRBBB,需要和左前分支阻滞相鉴别,因为二者均有向量环逆钟转。
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图7 三种右束支阻滞亚型及其向量环额面投影
作者简介
孔令秋
成都中医药大学附属医院
孔令秋 医学博士
成都中医药大学附属医院心内科副主任
CCI三期学员 执委 宣传部执行部长
中国CTO老伙计俱乐部成员
中国医药教育协会麻醉超声专委会副主任委员
中国医药教育协会重症超声专委会常委
中国医促会健康医疗与大数据分会委员
中国医促会心血管预防与治疗青年委员会常委
四川省中西医结合学会心血管专委会委员
四川省中医药学会介入心脏病学分会委员
四川省医师协会高血压医师分会青年委员
四川省医师协会心血管内科医师分会青年委员
四川省老年医学会介入专委会委员
四川省老年医学会冠心病专委会委员
中国医疗自媒体联盟成员《BMJ Case Reports》、《中华高血压杂志》《中华心血管病杂志》等期刊审稿人。
本期策划:沈雳
本文作者:孔令秋
后期制作:凌武娟
声明来源:CCI心血管医生创新俱乐部,版权归原作者所有。