患者女性，19岁，既往体健，个人史及家族史（-）。体格检查未见异常，常规12导联心电图检查结果如下。请分析该心电图有何异常？

图1 患者体检心电图

患者I导联主波方向朝下，II导联S波深度大于III导联，符合典型SISIISIII综合征心电图改变。其QRS波电轴应该位于「无人区」，结合患者aVR和aVL形态，可以大体估算其电轴约为-120°

图2 该患者QRS波向量环

该QRS电轴提示右心室流出道区域传导缓慢，可见于：肺气肿、高钾血症、导联移位、人工心脏起搏、室性心动过速和右心室游离壁上的右上分支阻滞（Superior Fascicular Right Bundle Branch Block，SFRBBB）。综合患者心电图改变，考虑为SFRBBB可能性最大。

传统心电图教材中，多将左束支分为前后分支，而介绍右束支解剖的文献较少。实际上，右束支在右心室分布更为复杂。在右心室流出道区域，分布有右束支的上支（肺动脉下支）。此处发生病变出现SFRBBB时，QRS环逆时针旋转，与左前分支阻滞(LAFB)观察到的非常相似，但在二者存在很多鉴别点。

图3  右束支及其分支：I为右上分支，II为右后分支，III为右中间支；X为阻滞部位

SFRBBB与LAFB向量环均有逆钟转。前者QRS环前20ms指向左侧，但由于右侧终末传导延迟（right end conduction delay ,RECD）的存在，整个向量环额面投影位于右上方。

所以，前者电轴位于无人区，后者是电轴左偏，S波在II和III导联深度也不一致：SFRBBB患者II导联S波大于III导联，LAFB则相反；但不能仅凭该形态特点进行鉴别。

图4 SFRBBB与LAFB向量环区别

RECD指的是，右心室游离壁中，右束支三个分支的其中一个，因为生理或病理性原因，出现电活动延迟。这种异常可能会误诊为以下几种疾病：左前分支阻滞、左后分支阻滞、前壁或下壁心肌梗死、Brugada综合征、 ARVD/C。

图5 右侧终末传导延迟（RECD）向量环及心电图改变

将右束支阻滞简单地分为完全性和不完全性阻滞两种，虽然有助于理解，但会掩盖不同阻滞类型间的异同。根据阻滞部位不同，右束支阻滞也可以分为以下三种亚型，见图6。从图中我们可以看出，不管其分型如何，其向量环在横面投影，都是在患者右前方，所以V1导联均呈现为rSR’形态。

图6 三种右束支阻滞亚型及其向量环横面投影

但从三种右束支阻滞的额面投影可以看，其RECD均位于右上方。仅第一种RBBB，即SFRBBB，需要和左前分支阻滞相鉴别，因为二者均有向量环逆钟转。

图7 三种右束支阻滞亚型及其向量环额面投影

本期策划：沈雳

本文作者：孔令秋

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