在髋臼骨折的治疗中，正确的诊断、合适的手术入路和精湛的手术技术是实现良好预后的必要条件。今天，就从这几个方面来详细了解一下后方入路切开复位内固定治疗髋臼骨折的手术技巧。
后方入路适应证/注意事项
下列髋臼骨折需要手术复位：
关节完整性遭到破坏
股骨头半脱位
关节面之间存在骨折块(这通常会导致关节的不完整)
在下列情形下可以考虑使用单纯的后方入路或在联合入路中随后使用，也可同时进行前后方手术：
髋臼后壁骨折初级或相关骨折类型：①单纯髋臼后壁骨折；②髋臼后壁横行骨折；③后柱合并后壁骨折；④后壁T型骨折(通常需要另作切口或延长原切口)
髋臼后柱(不包括后壁)初级及相关骨折类型单纯后柱骨折：①单纯后柱骨折；②单纯横行骨折；③后柱后部分的T型骨折(通常需要另作切口或延长原切口)；④前柱后部分横行骨折或双柱骨折(手术切口通常要在前方）
伴随髋臼骨折的股骨头骨折：①单纯股骨头骨折(通常需要前方入路)；②股骨头骨折内固定通常需要髋关节脱位(经过后方入路实施)
某些特殊情况下选择保守治疗要慎重：
<20%后壁骨折并且在麻醉下动态应力位X线片显示髋关节的完整性未受损。
在牵引或更为理想情况下如麻醉下拍摄应力X线片进行评估，无髋臼后壁及髋臼前后柱骨折。
除髋臼承重区的关节面骨折外，即在前后位及两个Judet位的X线片上弧顶弓角度大于45°；或在CT上拱顶凝结区下方的关节间隙大于1cm。
注：后柱拱顶的弧度可能要大于其正常值(在髂骨斜位上进行测量)，从而避免在负重期间关节发生半脱位。如果后柱骨折水平高于坐骨棘水平并进入关节(髂骨拱顶的弧度为70°)或前柱骨折水平高于髂前下棘并进入关节，在负重期间可能会发生关节半脱位(闭孔拱顶的弧度为30°)。
▲ 在髂骨斜位上测量后柱拱顶的弧度
检查/影像
术者在制订术前计划时要对髋臼所有骨折块充分了解。术者应当计划：
手术入路(前入路、后入路、附加大转子截骨、两种入路依次进行或同时进行、延长切口)。
对于髋臼前后柱骨折和髋臼壁骨折，拉力螺钉置入的理想位置。
支撑髋臼壁的方法(支持接骨板、钩板)。
是否需要进行自体骨或骨替代物植骨植入(支撑抬起的边缘压缩骨折块)。
Ⅹ线平片
骨盆正位X线片及Judget位X线片可以描绘出所有主要骨折块，并且这两张X线片对于制定手术入路计划来说已足够。
A：骨盆正位X线片，显示一些骨性标志并标记出了骨折块的轮廓
B-C：闭孔斜位及相关的骨性标志
C-E：髂骨斜位及相关的骨性标志
CT扫描
轴位的CT扫描是必需的，其通常能够描述：①股骨头骨折；②边缘压缩骨折(特别是髋臼顶及后壁)；③髋臼壁骨折碎块；④骨节内骨折。
冠状位、矢状位平扫及三位重建通常不是必须的，但是它可能对术者理解复杂骨折类型有一定的帮助。
▲ 一位患者双侧髋关节轴位(A)和矢状位(B)的CT平扫显示边缘性压缩及后壁骨折
▲ 另一位患者选择性的CT平扫显示关节内骨折
外科解剖
骨性标志：①大转子；②髂后嵴；③坐骨大切迹；④坐骨小切迹。
▲ 骨性标志
肌肉：①臀大肌；②股外侧肌；③臀中肌；④臀小肌；⑤梨状肌；⑥闭孔内肌；⑦上下孖肌；⑧股四头肌。
▲ 肌肉
神经：①坐骨神经；②臀下神经；③臀上神经。
▲ 神经
血管：①臀上、下动脉；②旋股内侧动脉。
骨折类型：Letournel分型将髋臼骨折分为最为常见的五种简单类型和五种相关类型。
A：简单类型；B：相关类型
下图显示了髋臼双柱的概念(前柱：白色，后柱：红色)。
▲ 髋臼双柱
手术技巧
一
体位
因术中透视需要，患者须使用透X线床。
取决于术者的喜好，患者可采用侧卧位或仰卧位。
▲ 手术图片
为减少坐骨神经的张力，保持髋关节屈曲、膝关节屈曲。
患肢进行消毒、铺单。
使用一个可黏附性的塑料膜将腹股沟部与其上方的部分进行隔离。
二
入路/显露
Gibson入路：从阔筋膜张肌和臀大肌间隙进入。
Kocher-Langenbeck入路：劈臀大肌肌纤维进入。使用此手术入路时，可能损伤到臀下神经。切口须尽量向远方延伸，从而可以松解臀大肌止点。
▲ 示意图
仔细辨别坐骨神经。术者可在股方肌中寻找辨认而非在近端断裂的纤维组织中辨别。股内侧动脉位于腹侧股四头肌的深方，术者必须要予以保护。
▲ 示意图
在大粗隆处于肌腱附着点用手指向远端钩起的肌腱即梨状肌肌腱。
▲ 手术示意图
标记、分离、牵拉此肌腱，显露坐骨神经及坐骨大切迹。
▲ 手术示意图
将髋臼后壁及近端和前方的关节牵开显露髋关节。
在髋关节上方将Homman拉钩置于臀肌边缘，进而显露髋关节并有助于支撑接骨板的置入。
通过向远端触诊辨别上孖肌、下孖肌及闭孔内肌。将这群肌肉标记、分离及牵引，覆盖坐骨神经并显露坐骨小切迹。
▲ 手术示意图
将一拉钩置于坐骨小切迹处。
拉钩将软组织拉于半膜肌于坐骨结节止点处的边缘。
坐骨大切迹显露清楚后，用一把小型号的骨膜剥离器触摸横行骨折的各个部分。
将髋臼后壁及近端和前方的关节牵开显露髋关节。在髋关节上将Homman拉钩置于臀肌边缘，进而显露髋关节并有助于支撑接骨板的置入。
如果需要，在此点进行大粗隆截骨。
将一把尖骨撬置于大粗隆近端或置入股骨头颈内一枚斯氏针从而分离髋关节。充分牵引从而便于查看髋关节情况，同时便于钳进咬骨钳入。
对关节进行清洗和灌洗，移除软骨及骨的碎片。
如果有需要的话，髋臼的横行骨折应当进行冲洗清理，这可能需要使用一个小号的骨膜剥离器将骨折端撬开。咬骨钳、小刮匙、尖钩、吸引器及冲洗都能够达到这个目的。
▲ 示意图
三
复位和固定髋臼柱
对侧柱(前柱)复位
于坐骨结节处置入一枚斯氏针可能是有帮助的。
通过切迹放置较大的点状复位钳。
一个弯钳通过大切迹放置。
▲ 示意图
前柱拉力螺钉的放置
将C-臂置于闭孔斜位位置并向出口位倾斜，方便术者观察前柱。
起点便位于臀肌后方在关节附着点2~4cm处。
▲ 示意图
有时需要经皮内固定技术。使用一枚2mm平滑克氏针，在钻头刺破皮肤进入前，将其标记在皮肤上。
在X线透视下进行应用一枚长2.5mm钻头。电钻与髋臼的前柱方向平行。触诊耻骨结节可有助于确认方向。
用3.5mm钻头再次扩钻。
测深尺测深。
▲ 示意图
如果患者个体较大，可沿长柱置入第二枚拉力螺钉。
如果髋臼前柱的骨折水平面较高，位于坐骨大切迹的上方部分，固定前柱螺钉的位置可以发生变化，可能从前柱切出。
▲ 示意图
完成前柱的切开复位内固定后，最后再固定后柱。
好的复位方法包括使用点状复位钳、将螺钉置于骨折块对面的骨质上，使用Farabent钳、小号Junbulth钳。
▲ 示意图
后柱拉力螺钉固定
通常将一枚短螺钉置于较垂直方向。
▲ 示意图
我们很少将一枚反转后柱螺钉自坐骨结节处置入。髋关节屈曲从而将坐骨结节置于皮下，进而有利于螺钉的置入，同时这样也可以减少坐骨神经损伤。
四
后壁骨折切开复位与固定
当髋臼前后柱稳定及所有骨折碎块被清走后，将髋臼边缘的压缩骨折(如果存在的话)翘起并固定。
▲ 髋臼边缘性骨折在被翘起前的状态
利用一把小骨刀将关节软骨同时伴有较多的松质骨共同翘起，这样可以将关节软骨再骨折发生率降至最低并同时起到一定的支持作用。
可以应用自体骨或骨替代物置于被翘起骨块的下方进而起到一个支撑作用。
将2.0mm螺钉(较大骨折块可以使用直径更大一些的螺钉)通过被翘起骨块的基底松质骨钻入软骨下骨骨床中进而稳定骨折块。
▲ 在被翘起的骨折块上标记螺钉的进钉点
对髋臼后壁骨折的主要骨折块部分进行复位、加压及接骨板固定。
首先，将主要骨折块进行复位并用骨盆顶棒或一把钳子进行维持。
拉力螺钉穿过后壁的骨折块(通常使用2.7mm或3.5mm螺钉)。
将支撑接骨板进行塑型并沿后柱骨折块进行放置(通常是3.5mm六孔或八孔重建接骨板)。
◆ 将接骨板的远端进行塑形使其与止于坐骨结节处的肌肉附着处相吻合。利用一枚螺钉，方向自坐骨结节指向耻骨下支稳定接骨板远端。
◆ 一旦接骨板近端固定后，将接骨板轻微的再次塑形从而确保接骨板同髋臼壁贴附较好及更好行使其支撑作用。通常远近端各两枚螺钉已经足够。
▲ 示意图
在髋臼后壁骨折中较小或较粉碎的骨折块不易使用拉力螺钉技术。可能要使用钩板，接骨板横向指向髋臼边缘进而稳定和支持骨折碎块。
通常将一个3孔或4孔1/3型接骨板最后一个孔剪掉，将形成的“刺”或“钩”折向接骨板腹侧折弯90°，这样一块钩板便形成了。
应当将接骨板进行塑形。这样在将支撑接骨板置于一个或多个钩板的上方时，接骨板挤压髋臼壁，钩板将表现出“弹性”。
▲ 三块钩板
缝合铆也可用于髋臼边缘撕脱骨折及关节盂损伤的治疗。
五
闭合伤口
将失去活力的组织祛除(特别是臀小肌下方部分)进而减少异位骨化和感染的发生率。
拍摄Judget及前后位的X线片，了解内植物的位置。
▲ 术前(A)及术后(B)X线片显示髋臼横行骨折+髋臼后壁骨折。
▲ 皮质内螺钉
对于髋臼柱的螺钉，切线位的Ⅹ线片有助于观察螺钉。经过螺钉轴线的“barrel位”可以评估后壁拉力螺钉，评估其有无穿出关节。
冲洗及闭合伤口。
术后护理和预后
患者在步行器的辅助下进行活动。早期只允许患侧脚尖着地负重。
一些外科医师提倡“髋关节防范”，即在最初6周内限制髋关节活动度屈曲<90°。
12周后患者可以开始负重。
