心力衰竭是一组因心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏无力及液体潴留等。其根据左心室射血分数（LVEF）不同，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）；根据发生的时间、速度、严重程度，可分为慢性心衰、急性心衰。一般来说，HFrEF为LVEF≤40%，也称收缩性心衰（SHF），HFpEF为LVEF≥50%，也称舒张性心衰（DHF）。

慢性心衰根据病理生理机制不同，可分为SHF和DHF。慢性SHF主要特点为心排血量不足，收缩末期容量增大、射血分数降低和心脏扩大，临床大多表现为HFrEF。

慢性收缩功能降低性心衰/ HFrEF的治疗药物主要是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ARNi/ACEI/ARB）、交感神经系统调节剂（β受体阻滞剂）、代谢调节剂（SGLT2i）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）/醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类药物等，其他还有鸟苷酸环化酶刺激剂、芪苈强心胶囊等。其中可有效降低心衰者心血管终点事件的药物包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂（SGLT2i）等。那么，慢性收缩功能降低性心衰，如何根据用药指征优化药物治疗呢？

如ARNi、ACEI、ARB。

《慢性收缩功能降低性心力衰竭药物治疗的合理性与规范化》（2021年）中指出，对所有HFrEF者在无低血压、电解质紊乱、肾代谢异常及血管神经性水肿等禁忌证的情况下，均应使用RAAS抑制剂，其中优先选用ARNi；对适合改用ARNi者，应停用ACEI 36h后启用ARNi，而ARB无需36h的洗脱期。

《射血分数保留心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识》（2021年）中指出，推荐ARNI替代ACEI/ARB以改善HFrEF者预后。对HFpEF伴高血压者，因ARNI的降压疗效和器官保护作用，推荐ARNI以降低心血管死亡和再入院风险。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（2018年）中指出，对NYHA心功能II-III级、有症状的HFrEF者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）

如沙库巴曲缬沙坦，其作用于血管紧张素受体和脑啡肽酶，可增加脑钠肽水平，改善心衰，在射血分数减低的心衰者中有良好的效果，并可有效降低射血分数减低的心衰者主要复合终点（心血管死亡和心力衰竭住院）风险。其中ARB缬沙坦通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来降低血压及防止心脏重构；脑啡肽酶抑制剂（NEPi）沙库巴曲通过抑制脑啡肽酶对利钠肽[ 心房利尿钠肽（ANP）/ 脑利尿钠肽（BNP）/C型利尿钠肽（CNP）] 的降解等而使血管舒张及促尿钠排泄及利尿。2021年美国FDA首次批准ARNI沙库巴曲-缬沙坦为有HFpEF适应症的药物以降低心血管死亡和心力衰竭再入院风险。

《慢性收缩功能降低性心力衰竭药物治疗的合理性与规范化》（2021年）中指出，ARNi可显著降低射血分数降低的心衰（HFrEF）者心衰住院和心血管死亡的风险，能更快地改善症状、身体机能和生活质量，且独立于 ACEI/ARB标准化治疗之外能更好地逆转心脏重塑，显著改善预后，故ARNi已广泛作为心衰指南首选的I类推荐药物用于临床。除HFrEF外，ARNi在高血压、射血分数保留的心衰（HFpEF）及射血分数中间值的心衰（HFmrEF）者中使用也带来显著获益，可用于治疗原发性高血压及各类型的慢性心衰。急性失代偿期心衰者，经容量控制等规范治疗，血流动力学稳定后启动 ARNi更安全，而长期使用ARNi者，若急性失代偿期血流动力学稳定，可适当调用量无需停药。

可引起低血压、高钾血症、血管性水肿、肾功能损害等。禁用于遗传性或特发性血管性水肿、存在 ACEI或ARB 治疗相关的血管性水肿既往病史、重度肝功能损害、胆汁性肝硬化和胆汁淤积者。慎用于肾动脉狭窄、重度肾功能损害[eGFR<15mL/(min·1.73m2）]、中度以上的肝功能损害者。因ARNi中使用NEPi会使BNP降解减少，建议使用N末端 B型利钠肽前体（NT-proBNP）来评估病情及预后。

②ACEI/ARB

ACEI是能降低心衰者病死率的药物，也是循证医学证据积累最多的药物，并是治疗心衰的基石和首选药物。ARB推荐用于不能耐受ACEI者，也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰者。

ACEI/ARB通过抑制RAAS、抑制AT1受体活化而发挥作用，可预防心脏重构，逆转左室肥厚，改善急性心衰预后，降低HFrEF者的心血管事件，降低慢性心衰的死亡率、住院率。

ACEI/ARB可引起咳嗽、高钾血症、低血压、肾损伤、血管性水肿等。ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数者出现咳嗽，极少数者也会发生血管神经性水肿。禁用于双侧肾动脉狭窄者等。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）如达格列净、恩格列净及卡格列净等，通过抑制肾脏对葡萄糖的再摄取来降低血糖，在心衰者中可能通过渗透性利尿减少容量负担、促进酮体生成以抗炎及改善心脏代谢，及通过心肌细胞线粒体的钙调控调节心肌功能等发挥改善心衰者预后的作用，还可降压、提高射血分数，并有保护心血管和肾脏的作用，可延缓慢性肾脏病进展和/或降低心血管事件发生风险，同时可减轻心外膜脂肪组织（EAT）功能异常和降低房颤、HFpEF的风险，有促进HFrEF心肌细胞存活的额外作用。建议HFrEF者在无禁忌证的情况下，尤其纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级II-IV级者，可使用达格列净或恩格列净以降低心衰者住院和死亡风险。

可引起泌尿生殖道感染、酮症酸中毒（DKA，少见）、急性肾损伤等。初期用药时注意避免直立性低血压和脱水。禁用于重度肾功能障碍、终末期肾病或需透析者。

β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，通过拮抗交感神经系统等作用，可延缓疾病进展，减慢心率，并抑制RAAS激活，能改善心肌缺血和心绞痛症状、延缓或逆转心肌重构、抑制心肌肥厚等，可降低慢性心衰的死亡率、住院率。除非有禁忌证或不能耐受者（如合并低血压、支气管哮喘和气道疾病等），病情相对稳定的HFrEF 者均应使用，目标心率<70次/min。若无法耐受β受体阻滞剂或应用达靶剂量但心率仍控制不佳的窦性心律者，可选择加用伊伐布雷定。

不良反应常见于用药初期或加量过程中，如心动过缓和房室传导阻滞、低血压、外周血管痉挛致外周肢体发冷、肢端循环障碍、掩盖低血糖反应等。慎用于有外周血管疾病者（特别是合并外周动脉狭窄和闭塞的糖尿病肾病者）。禁用于二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心源性休克、病态窦房结综合征、心率＜50次/min、严重肢端缺血、低血压（收缩压＜90mmHg）、支气管哮喘急性发作期者。

伊伐布雷定是一种选择性If特异性抑制剂，可降低窦房结发放冲动的频率、减慢心率、改善冠脉灌注，可用于心衰的治疗，适于服用最大耐受剂量的β受体阻滞剂的窦性心律，静息心率≥70次/min，NYHA II-III者。其无负性肌力作用，在减慢心率的同时不影响心输出量和血压，不会产生不良的血流动力学影响，并对心内传导、心室复极化、心肌收缩力、糖脂代谢、支气管平滑肌等无影响。

常见闪光现象（光幻视）、心动过缓。禁用于窦房传导阻滞、病态窦房结综合征、用药前静息心率低于60次/min、二度及以上房室传导阻滞（已植入起搏器者除外）、房颤/心扑、心率完全取决于起搏器者、血压＜90/50mmHg、重度肝功能不全者。

利尿剂可促进尿钠排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰者呼吸困难及水肿症状，改善心功能和运动耐量，适于有液体潴留的心衰者。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）/醛固酮受体拮抗剂如螺内酯，有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常的作用，可发挥心血管保护作用，并降低慢性心衰者病死率，推荐用于HFrEF者，NYHA II-IV级，eGFR≥30ml/（min·1.73m2）或肌酐≤221.0μmol/L（男）及176.8μmol/L（女），或血钾≤5.0mmol/L；LVEF≤35%且使用ACEI/ARB/ARNi和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF者；急性心肌梗死后且LVEF≤40%者，及有心衰症状或合并糖尿病者。

可致高钾血症、男性乳房发育与阳萎、女性乳房胀痛与月经失调等。禁用于肌酐＞221.0μmol/L或估算肾小球滤过率＜30ml/（min·1.73m2），血钾＞5.0mmol/L者。

如地高辛，可改善心衰者的症状，降低慢性HFrEF者（LVEF≤45%）的住院风险，也可用于控制房颤者的心室率，推荐无法耐受ARNi/ACEI/ARB和β受体阻滞剂治疗或已接受上述治疗，但仍有严重心衰症状者，可加用；应用利尿剂、ARNi/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF者。

治疗窗窄，中毒表现包括消化道症状、视觉异常、神经系统异常和各种心律失常，用药期间注意监测血药浓度及肾功能。

如可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂、芪苈强心胶囊，建议在HFrEF标准治疗的慢性心衰者中，有适应证者考虑在标准化治疗基础上，加用这两类药物以改善症状及降低心衰事件风险。

sGC刺激剂如利奥西呱、维利西呱，可改善心肌和血管的舒缩功能。其中维利西呱是目前唯一有循证医学证据用于治疗HFrEF的口服sGC刺激剂。《慢性收缩功能降低性心力衰竭药物治疗的合理性与规范化》（2021年）中指出，研究显示，维利西呱可显著降低复合终点事件（心血管死亡或首次因心衰入院的终点）及次要终点事件（全因死亡或首次心衰入院）的发生率。建议在标准治疗下，过去6个月内有症状加重或心衰住院的HFrEF者，可考虑加用维利西呱。

芪苈强心胶囊是复方制剂，可改善心肌细胞能量代谢和容量状态，抑制病理性心肌肥厚及心肌细胞凋亡引起的心室重构。《慢性收缩功能降低性心力衰竭药物治疗的合理性与规范化》（2021年）中指出，结合目前循证医学证据，建议在HFrEF标准治疗的慢性心衰者中，对符合适应证者考虑在标准化治疗基础上，加用芪苈强心胶囊以优化容量管理、改善症状及降低心衰事件风险。

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