开放性骨折概述
开放性骨折即骨折部位皮肤或黏膜破裂、骨折端与外界相通。肢体开放性骨折通常是高能量损伤，因此骨与软组织均可受到严重创伤，需要进行伤情评估，严重者进行损伤控制；开放性骨折的最大风险是组织损伤严重、创口污染，易导致骨与软组织坏死、感染，严重者可致肢体功能障碍及多脏器功能衰竭，甚至危及生命。
适应证
Gustilo-Anderson分型Ⅰ-Ⅲ型的开放骨折
检查/影像
紧急处理
紧急治疗开始的越早越好。包括静脉滴注抗生素、预防性使用破伤风抗毒素(TAT)、无菌敷料以及肢体的夹板固定。
▲ 手术图片
争取尽早行手术治疗。
术前需要行标准的患肢正侧位检查以计划骨折固定手术。
▲患肢正侧位检查
CT检查对于计划手术也是必需的。
外科解剖
重点部位包括骨折端及需要清创的开放伤口。
术者需要熟悉骨折部位的局部解剖，尽量保护所有神经和血管。
开放骨折遵循Gustilo-Anderson分型
Ⅰ型骨折
▲ Ⅰ型骨折
Ⅱ型骨折
▲ Ⅱ型骨折
Ⅲ型骨折
▲ Ⅲ型骨折（向右滑动查看原图）
手术技巧
术中患者的体位取决于伤口位置及骨折类型。大多数患者取仰卧位。
特别是下肢长骨开放骨折手术，通常需要牵引床或透光床。
▲ 手术图片
清创术
在正式对患肢清创和铺巾之前，伤口的刷洗可以有助于减少伤口和皮肤的大体污染。
▲ 手术图片
开放伤口需要向远近端延长，直到露出健康组织。清创时延长的创口应尽量与标准手术入路类似，以便作为最终手术治疗的切口。
▲ 手术图片
伤口应当延长，以达到全部损伤都直视下可见，这样有利于彻底清创。
受损或无活力的皮缘须锐性切除，直至清洁且有活力的皮肤。
▲ 手术图片
所有无活力的软组织都应锐性切除。
▲ 手术图片
术者应可以直视下看到骨折的远近端，以确保彻底清创。
▲ 手术图片
当清创时，应当尽量避免形成远端蒂，所留的皮瓣越小越好。
术者须了解局部解剖以及神经血管结构。上图所示的患者，术者必须熟悉胫骨远端和踝关节近端的骨性结构和局部神经血管解剖。
▲ 骨性结构
▲ 局部神经血管解剖
只有少部分彻底清创形成的皮肤创面可以用来规划成最终的手术切口。清创时只要觉得某些组织可疑，就应将其切除。
伤口冲洗
某些作者建议Gustilo-AndersonⅠ型开放骨折用3L液体冲洗，Ⅱ型用6L，Ⅲ型用9L液体。但目前尚无有利证据支持此观点。
高压力冲洗系统(50~80磅/平方英寸)能有效去除污染物，但是如此高的压力可能造成更多的骨损伤，且有可能将污染碎屑向上冲到髓腔中。
▲ 手术图片（向右滑动查看原图）
低压力冲洗也可能有效去除污染物：继发的骨损伤较少，但是对于延迟手术效果有限。
▲ 手术图片
用于冲洗的其他药品
生理盐水是用于冲洗开放伤口的标准液体。
术者可以根据具体情况使用消毒剂、抗生素或肥皂达到更有效的去污效果。但其是否有效尚存争议。
上述措施可能有助于去除细菌，但也可能造成成骨细胞和破骨细胞的功能障碍。
肥皂液似乎对细胞功能的影响最小。
抗生素治疗
抗生素的应用可以有效降低感染率，在伤后3小时内应用效果更佳。
术前或术中伤口培养并不能准确确定感染风险或感染的器官。因此，伤口的培养可不作为常规检查。
一代头孢类药物可用于大多数开放病例，如污染较重，可加用氨基糖甙类药物。
怀疑厌氧菌感染时(如农活时的外伤)，应加用青霉素和氨苄西林。
局部抗生素使用
局部使用抗生素(如抗生素骨水泥珠)可于创口局部产生较高浓度，而全身抗生素水平却较低。一些证据表明抗生素骨水泥珠可以降低感染率。
在某些特定开放骨折，抗生素珠可以作为全身抗生素应用的辅助。
▲抗生素珠的应用
可通过向标准聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥中混入抗生素粉末，在水泥变硬前于缝线或线缆上制作珠链。抗生素骨水泥珠体积越小，越有利于抗生素的释放。也可以应用抗生素骨水泥成品。
▲抗生素珠
珠链应当放置于伤口内，伤口表面用OpSite敷料覆盖，使血肿与抗生素在敷料下聚集接触。
A-B：珠链放置于伤口内
C-D：伤口表面用OpSite敷料覆盖，使血肿与抗生素在敷料下聚集接触
伤口覆盖
术者须于清创时评估伤口程度(根据Gustilo-Anderson分型)并预计是否需要二期植皮。
对于较大的开放伤口，早期植皮有助于降低其感染的发生率，减少手术次数并缩短愈合时间。
▲对于较大的开放伤口，早期植皮有助于降低其感染的发生率
如果确定需要植皮，应请整形外科医师做术前计划。
某些开放伤口可以应用真空敷料( vacuum-assisted closure，VAC)。
真空敷料(VAC)可以降低水肿，增加局部血流并促进肉芽组织生成。在某些伤口，VAC甚至可以代替肌瓣转移。
VAC应在首次清创时使用。
目前VAC并非治疗开放骨折的常规方法，相关研究仍需完善。
骨折固定
骨折坚强固定对于急诊处理是十分重要的。可以重建肢体力线、减轻继发软组织损伤、降低肿胀、缓解疼痛、增加血运，并减少细菌播散。
如果一部分伤口无法一期闭合，在行敷料覆盖前，应尽量避免任何内固定物直接暴露。
对于复合胫骨骨折，原则上应避免行切开复位接骨板螺丝钉内固定术。内固定术可能会增加感染概率和骨折延迟愈合发生率。
▲复合胫骨骨折，原则上应避免行切开复位接骨板螺丝钉内固定术
长骨骨折通常使用髓内针固定，但是否扩髓仍有争议。
对于下图所示的患者，可能需要行植皮等治疗，此时可以使用外固定支架行临时固定，有时可以将其作为最终治疗。
▲ 手术图片
伤口闭合
由于院内的微生物极易造成继发性感染，因此应当尽可能早期闭合伤口。
与延时闭合伤口相比，即刻闭合伤口似乎并不增加感染发生率，有些研究甚至发现其可使感染率降低。然而，若伤口污染严重，应保持其开放，并予以无菌敷料覆盖，有条件时尽快行伤口清创。
如下图中，伤口行抗生素骨水泥珠链置入术的患者，其伤口闭合时间应选择在局部软组织充分恢复且珠链取出后。
▲ 手术图片
辅助治疗
植骨术
早期植骨术(12周以内)，主要应用于伤口恢复良好的骨缺损患者。采用植骨术前，医生必须确定伤口愈合良好，并且无任何感染迹象。
早期植骨术可能使骨折愈合时间缩短。
骨形态发生蛋白
使用重组人骨形态发生蛋白(例如rhBMP-2)可减少手术次数，达到骨性愈合。
在ⅢA和ⅢB型开放伤口，由rhBMP-2可降低感染率，避免反复的手术操作，还可能降低植骨的需要。但是，目前仍无充分证据支持骨形态发生蛋白作为促进骨折愈合的常规治疗。
术后护理和预后
在软组织充分愈合之前，都要对伤口进行适当的换药。
任何感染的迹象都必须格外重视，有时需要更加积极的治疗。
对于严重肿胀的软组织，可以应用夹板固定。但是根据骨折稳定程度，应尽早对关节进行活动。
在骨折类型、部位以及骨折固定的稳定性都允许的前提下，可以部分负重。
术后定期复查影像学检查，密切观察骨折愈合情况。如果发现愈合缓慢，医生应当尽快实施二次手术，以促进骨折愈合。
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