作为一名眼科医生，一名戴眼镜的眼科医生，虽然我的专业是眼底而不是屈光，但门诊上总有咨询激光近视矫正手术的患者，在向他们解释了手术的相关情况后，很多患者在临走的时候总要问一句：“医生，既然激光近视矫正手术这么好，那为什么你自己不做呢？为什么那么多眼科医生都戴着眼镜呢？”我相信，这个问题也是很多朋友的困惑，那今天，我就来和大家一起聊一聊这个激光近视矫正手术。
一、为什么在角膜上进行激光近视矫正手术？
我们的眼睛就好比一架照相机，为了让外界的光线能够聚焦到我们的视网膜上，需要眼睛屈光系统的参与。这个屈光系统中屈光力最大的就是角膜和晶状体，相比较而言，角膜的屈光力更大，而晶状体除了参与屈光外，更重要的作用是参与调节。
正因为角膜在屈光系统中提供了最大的屈光力，人们就想到了在角膜上“动刀子”，通过改变角膜的形状，改变角膜的屈光力，从而纠正屈光系统中的误差，也就是屈光不正，从而使得术后外界光线能够聚焦到视网膜上。
从最开始的放射状角膜切开术，RK；到后来的准分子激光矫正手术，PRK，LASIK，LASEK，epi-LASIK；再到近几年逐渐兴起的半飞秒、全飞秒激光，SMILE，都是在角膜上做文章，随着技术的进步，在角膜上的这些操作越来越精细，越来越安全，也越来越舒适。
二、帮你分清各种各样的激光近视矫正手术术式
科技进步日新月异，作为眼科发展非常迅猛的亚专业，屈光手术的进步可谓是一日千里，抛开目前已经被淘汰的最初的放射状角膜切开术，现在仍在使用的激光近视矫正术包括PRK，LASIK（有时候又称IK），LASEK，epi-LASIK，个性化的LASIK，半飞秒，全飞秒，这么多手术方式，他们之间有什么不同，我们如何选择这些手术方式呢？
要想了解这些手术方式的区别，我们还是得先了解一下角膜的解剖结构：正常人类的中央角膜厚度大约在500-550μm左右，从前到后分别为上皮细胞层，前弹力层，基质层，后弹力层和内皮细胞层，这其中基质层最厚，大约占角膜总厚度的80%以上。而我们所有的激光近视矫正手术就是应用激光切削基质层的一部分结构，通过改变角膜的形态从而将屈光系统原本的误差进行重新校准。不同手术方式的区别就在于怎么通过上皮层和前弹力层让我们的激光作用在角膜的基质层。
1、首先我们看一下PRK，PRK全称为Photo Refractive Keratectomy，即激光光学角膜切削术。这种手术方式是直接用机械的力量将需要激光照射位置的角膜上皮刮除，然后用激光切削，术后盖上角膜绷带镜等待角膜上皮的自然愈合，而由于基质层前面的前弹力层无法再生，因此术后相应位置的前弹力层是缺如的。这种手术方式相对来说比较简单，对设备要求最低，当然价格也是最便宜的，由于手术是直接刮除上皮而不是制作上皮瓣，因此不存在上皮瓣相关的术后并发症，但这种手术的缺点也是显而易见的，术后早期上皮的缺损会让患者存在严重的眼痛流泪等角膜刺激症状，大约需要2-3天时间才能恢复，术后视力恢复以及屈光稳定性的恢复均较慢，有时候还会出现由于角膜上皮及浅层角膜组织的自然修复和愈合过程造成的角膜上皮下浅层混浊，也就是HAZE，需要长时间的应用激素类的滴眼液，并且这种手术只能矫正600度以下的中低度近视，适用范围较窄。
2、其次是应用最广泛，目前治疗近视例数最多的LASIK。LASIK的英文全称为laser-assisted in situ keratomileusis，即准分子激光原位角膜磨镶术，其手术原理是用一种特殊的极其精密的微型角膜板层切割系统（简称角膜刀）将角膜表层组织（包括上皮细胞层，前弹力层以及极少部分的浅层基质层）制作成一个带蒂的圆形角膜瓣，翻转角膜瓣后，在计算机控制下，用准分子激光对瓣下的角膜基质层拟去除的部分组织予以精准气化切削，然后于瓣下冲洗并将角膜瓣复位。目前随着飞秒激光技术的应用，制作角膜瓣这一步可以用飞秒激光来替代角膜刀，这样的角膜瓣制作更加精准，这种方法也就是目前常说的半飞秒，即飞秒制瓣，准分子切削。LASIK的优点显而易见，由于角膜上皮完整保留，术后反应轻，恢复快，患者基本无眼痛，舒适度好，并且矫正近视幅度最大，有的患者眼部条件允许甚至可以矫正1500度以上的超高度近视，因而适用范围广。当然，LASIK的缺点也非常的明显，由于多了一步制作角膜瓣的过程，因此术后会发生与角膜瓣相关的一些并发症，包括角膜瓣不规则，角膜瓣下上皮植入，角膜瓣游离，甚至极端情况下可能出现角膜瓣的丢失。
3、接下来是LASEK，LASEK（Laser-assisted Subepithelial Keratomileusis）简称EK，即准分子激光上皮下角膜磨镶术。这种手术方式是从PRK改进而来的，应用酒精将角膜上皮泡软，然后留一个蒂将角膜上皮其他部分整个掀起来，再进行下方的激光切削，激光完成后将之前掀起来的角膜上皮复位盖在基质层上方，原来的上皮瓣在术后两周内脱落，由新长出的上皮取代。因此LASEK术后要戴隐形眼镜数天，3-5天内有较明显疼痛、怕光，流泪，异物感等，需要避光休息，一周后方可从事正常工作，当然，由于LASEK保留了之前的角膜上皮，因此术后的异物感及角膜刺激症状较PRK要轻一些。LASEK同样也有PRK术后发生HAZE的情况，其矫正近视度数基本接近PRK。
4、还有一种手术方式叫epi-LASIK，其实是从LASEK的基础上发展起来的一种手术方式，融合了LASIK和 LASEK的优点。我们可以将epi-LASIK手术理解为一种机械制瓣法的LASEK手术。术中应用一种高速震荡的塑性“钝刀”分离角膜上皮层，制作一个完整带蒂的角膜上皮瓣，完成准分子激光切削后将上皮瓣复位，手术即告完成。患者术后一周左右需要佩戴角膜接触镜，以防止超薄的上皮瓣移位。术后痛感较Lasik类手术要稍强，但优于LASEK类手术。这个手术方式由于制作的角膜瓣非常薄（如下图示意epi-Lasik和Lasik瓣的厚度比较），因此适用于一些超高度近视，或者角膜厚度较薄的患者。
5、最后就是现在越来越流行，广告铺天盖地的飞秒激光近视矫正术，还有全飞秒半飞秒之分，这到底是个什么东西，和准分子激光近视矫正术孰优孰劣呢？
其实前面在讲LASIK的时候已经讲到了半飞秒，也就是飞秒制瓣，准分子切削。所有和LASIK比起来，半飞秒其实就是飞秒激光替代了机械刀，在制作角膜瓣的时候更加精准了。
全飞秒也就是我们常说的SMILE手术，在角膜相对深的层面应用飞秒激光切割一个特定直径和弯曲度的界面，完成后再在相对稍浅的角膜层面切削一个直径稍大的特定弯曲度的界面，两个界面周边相交，在夹层中就形成了一个凸透镜形状的角膜薄层组织，用特制的工具把已制作好的这个凸透镜取出，从而改变角膜的屈光度。
这种手术方式不用制作角膜瓣，也基本上不损伤角膜上皮，与传统的Lasik手术相比，创伤微小，极大的降低手术的并发症。
并且由于飞秒激光本身的精准性，角膜基质层间的微凸透镜制作误差极小，因此可以治疗一些以往无法手术的高风险患者。同时由于手术的全过程实现了真正意义上的微创化，保证了手术后“无切口”状态，因此也相对避免了医源性感染。当然，全飞秒手术也不是只有优点没有缺点的，在LASIK手术中，有一种针对有高阶像差的患者量身定做的个性化LASIK手术（波前像差引导的LASIK），可以矫正患者的高阶像差，给患者更好的术后视觉质量，而消除高阶像差这一点，SMILE做不到。而且SMILE手术是最近刚刚发展起来的手术方式，手术的例数相对少，术后观察的时间较短，并且对手术医生要求更高。另外从价格上来看，飞秒激光肯定要比准分子激光更贵，而且飞秒用的越多，价格就越贵。
三、什么样的人不适合激光近视矫正术
虽然随着激光近视矫正手术技术的发展，越来越多的以往认为不适合手术的患者也可以通过手术获得很好的术后裸眼视力，但是仍然有一些患者是不适合进行手术的，这些患者在我们进行常规的术前检查时需要筛查出来并及时终止既定的手术。
1、首先这个手术需要18周岁以后才能进行，因为只有在18周岁以后，我们的屈光系统才能稳定，而在18岁以前，近视的度数是会发生变化的，所以这个手术必须得患者年满18周岁才可以。
2、其次就是近几年屈光度比较稳定，2年内近视度数的变化不超过100度。我们有些患者虽然年满18岁，但是屈光度数不稳定，近视度数随着年龄的增加还在继续增长，这样的患者是不适合做激光近视矫正手术的，毕竟虽然手术可以矫正当时的近视，但手术并不能避免患者近视的进展，这样的患者如果手术，术后用不了多久可能近视度数又出来了，也就是我们常说的屈光回退。
3、由于激光近视矫正手术是在角膜上进行操作的，对于角膜有问题的患者或者角膜条件不够的患者，手术同样也是不能进行的。角膜的问题包括圆锥角膜，角膜营养不良，角膜上皮病变等等，而角膜条件不够的话，主要是指一些术前检查发现角膜厚度比较薄而近视度数比较高的患者。
4、对于术前发现有干眼症的患者，选择激光近视矫正手术也是需要考虑的。无论哪一种激光近视矫正手术，都是要或多或少的损伤角膜上皮的，即便是切口最小的全飞秒SMILE手术，也要在角膜上皮上切开一个大约4mm的口子，这些切口都切断在角膜上皮和浅层基质层中走行的角膜知觉神经，这会造成术后角膜知觉的减退，使得患者瞬目频率降低，加重术后干眼。
还有一些少见的原因，包括比较严重的全身疾病，如高血压，糖尿病，免疫系统疾病等。在排除了以上这些不适合做手术的原因后，我们大部分人做这个近视激光矫正手术的安全性还是非常高的，当然，如果患者对于手术过于恐惧，或者对术后视力要求极高，对手术思想顾虑极大者，我们还是建议这些患者慎重。
最后，回到开头很多朋友的困惑，为什么眼科医生不做激光近视矫正手术？我觉得，可能是这个眼科医生的眼睛本身不符合做近视手术的条件，比如说角膜厚度不够，近视度数太高或者每年近视度数都在加深等；也有可能是这个眼科医生就习惯于戴着框架眼镜，就像有些没有近视的朋友为了凹造型，特地戴一副没有镜片的眼镜镜框一样；当然，也有可能是您只看到了戴眼镜的眼科医生，却忽略了很多已经做过手术摘掉眼镜的眼科医生，我所认识的很多医生里面，就有通过手术摘镜的例子。对我自己来说，我不做近视矫正术，没别的，纯粹是因为眼镜戴习惯了，不想为了改变自己的习惯而在眼睛上挨一刀。总之，不要用眼科医生是否选择激光近视矫正手术来判断手术的安全性，更不要根据接诊医生是否戴眼镜来作为决定自己是否接受手术的依据。
