从解剖学上看，胸椎具有比颈椎更宽、倾斜和更长的椎板，形成更宽的椎管。两侧椎板于后方中间汇合，形成细长的向下的棘突和重叠的椎弓。胸椎关节突关节朝向冠状面，上位椎的下关节突与下位椎上关节突重叠，就像屋顶上的瓦片一样，在胸腰椎交界处，它们倾向于矢状位。特别是黄韧带的大部分区域被椎板和上位椎的下关节突所覆盖。

T10-11黄韧带骨化最常见，因为此处张力最高。黄韧带骨化起源于黄韧带的囊状部分，延伸至椎板间隙部分，常延伸至硬膜侧，有时两侧骨化在中线汇合，形成结节样肿物并向近端进展。BE-PTD（biportal endoscopic technique for posterior thoracic decompression，胸椎后路双通道内镜下减压术）可以通过内窥镜显示黄韧带骨化的全部病变边界，实现胸椎黄韧带骨化的直接减压。下面我们介绍该技术：

适应症

根据CT和MR评估，减压手术的选择取决于黄韧带骨化的形态，分类如下：

CT轴位：A侧位型、B延长型、C扩大型、D融合型、E结节型

MR矢状位：圆型、喙型

1.考虑到融合型、结节型和喙型与硬脑膜粘连或骨化融合，由于技术困难和需要硬膜修补，不建议内镜手术；

2.同时，双轨征和逗号征预示硬膜钙化，也是不建议的；

麻醉，体位，手术切口

1.全麻，俯卧位；

2.C臂透视，两个独立的垂直手术切口分别在横突上边界上方和下方1cm处，距离后正中线1cm；

3.术中自动压力控制灌洗泵，压力控制在30mmHg；

4.软组织使用剥离子分离软组织，并且使用双极射频进行组织烧灼清理；

减压

1.内镜下显露上位椎下关节突及椎板，下位椎上关节突及椎板，以及黄韧带；

2.使用小头高速金刚石钻进行单侧椎板切开术，找到下位椎的上关节突；

3.为了确定黄韧带骨化病变，需要切除椎板和下关节突的较多部分，缺乏明显的解剖标志是减压困难的主要原因；然而，除非是融合型黄韧带骨化，大多数黄韧带骨化可以通过首先识别上关节突的内侧边界，并向近端扩大椎板及下关节突切除范围来识别；

 

椎板及部分内侧关节突关节切除术示意图。A黑线:上椎的下关节突边界;白线:下椎上关节突边界。B上椎骨下关节突部分切除。C识别下椎骨上关节突内侧边界，向近端方向的延伸椎板切除范围

虎虎制作三维解剖图：A 上位椎的椎板部分及下关节突切除 B 上关节突内侧部分切除  C 扩大椎板及上、下关节突切除

黄韧带骨化的切除        

1.显露脊髓背侧后，使用磨钻磨除骨化灶，直至边界清晰辨认，且薄如纸张；

2.骨化灶与硬膜粘连，需用剥离子小心分离，完全切除骨化灶直至硬膜搏动恢复；

3.通过使用骨蜡和自动压力灌洗装置控制出血，关闭切口前需要留置引流。

术后脊髓减压良好。术前(A)和术后(B)磁共振成像和术前(C)和术后(D)内镜图像。红色箭头:黄韧带骨化

并发症

单纯内镜下椎板减压术治疗胸椎黄韧带骨化症术后并发症较为常见，硬脊膜破裂、脑脊液漏、手术部位感染和早期神经功能恶化的发生率分别为18.4%、12.1%、5.8%和5.7%，可能需要转开式手术，导致预后不良。避免并发症的最重要策略是切除上关节突后，从下外侧至上内侧进行骨化切除，并确定所有黄韧带骨化病变的边界。

围手术期注意事项

在使用冲洗液作为介质的单轴内窥镜脊柱手术中，存在神经系统并发症的潜在风险，即大量局部冲洗液可能进入硬膜外间隙，导致颅内压增高。但是，在通过两个独立手术口连续冲洗的情况下，与硬膜外腔相通的工作空间的实际压力低于冲洗液泵组压力，且不增加颅内压。

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