在椎间孔外区域,引起L5神经根病变的因素很多,可被极外侧突出的椎间盘、异常骨质(骨赘或骶骨翼)、肥大的L5横突或韧带(骶髂韧带和腰骶带)压迫引起神经根性病变。L5-S1椎间孔外区域与上位腰椎相比具有独特的解剖学特征,这使得传统开放手术进入该区域变得困难、且创伤大,而现在流行的微创技术(通道、内镜)则更容易进入该区域。
腰骶椎间孔外区域解剖。与L4-5相比,L5-S1椎间孔外区域相对狭窄 PMID: 24460578
通过管状通道可看到的骨性标志和神经根轮廓 PMID: 24460578
神经根管的入口区(1)、中间区(2)和出口区(3)
L5脊神经除了在神经根管入口区、中间区或出口区受椎间盘影响外,也可在远离椎间孔区域,受L5椎体侧缘骨赘压迫,或在L5肥大的横突与骶翼之间受压迫,引起典型的L5脊神经根病,从而出现与腰椎间盘突出症相似的下肢放射痛或麻木,也有学者称之为远端综合征(Far-out syndrome)或症状性腰骶移行椎,又称为Bertolotti 综合征 (第五腰椎横突肥大综合症),也有人称之为Lateral exit zone stenosis, Extraforaminal entrapment (e-FE)。远端综合征最早由Wiltse等于1984年提出,虽然少见,但对于特殊的L5神经根病,如果认识不够,非常容易造成误诊误治。因此,对于一些L5神经神经根病的症状体征与影像学不符的时候,应排除这类问题。
病例一患者,女,57岁,腰痛伴左下肢L5神经根支配区的放射痛麻木3年余。一直接受口服药物和物理治疗,但效果不佳。查体:典型的左侧L5坐骨神经痛、感觉减退,无肌力减退,直腿抬高试验阳性,反射正常。
标准腰椎X光片提示L5-S1椎间隙狭窄伴终板硬化,但腰椎MRI显示L5-S1严重侧方椎间盘突出,压迫左侧椎间孔外区域的L5根,CT扫描证实了病变为骨赘。
术前MRI提示L5-S1左侧方巨大椎间盘突出(b, 白箭头)
患者因进行包括药物、物理治疗和注射在内的非手术治疗后效果不佳,考虑到骨赘与左髂总静脉紧挨着,在血管外科医生的帮助下,患者接受了左前腹膜后入路,直视血管收缩后,使用骨刀将骨赘整体切除,避免损伤左髂总静脉,未进行L5-S1水平的融合。术后患者症状完全恢复,随访1年,无复发。
术中,髂总静脉收缩后,可见左侧L5神经根(a 黑箭头),运用骨刀切除骨赘(b 白箭头)
病例二患者为46岁女性,因腰痛伴右下肢坐骨神经痛、行走困难6个月入院,其下肢疼痛从右臀部放射至踝关节和足。疼痛VAS评分为88分(0-100),JOA评分为10/29。查体:右侧直腿抬高试验阳性,为40°。右侧踇背伸肌肌力4/5级。双腿反射正常,但右脚感觉迟钝。
平片提示:11个胸椎和6个腰椎。CT提示:L6右侧横突明显肥大。MRI提示:L5-6椎间水平右侧硬膜囊中度受压。三维MRI显示右侧L6神经根受压。
图:腰6椎体右侧横突肥大(箭头)。上图为后面观,下图为前面观
图:MRI T2加权像显示L5-6水平右侧硬膜囊中度受压(箭头)
动力位片显示无椎体不稳,因为穿刺针未达到脊神经,所以第一次L6选择性神经根管造影失败。2007年8月,行显微内镜下L6-S1椎管减压术,但效果不佳。
再次行选择性L6神经根管造影是成功的,显示右侧L6脊神经在椎管外区被卡压。进行右侧L6神经利多卡因阻滞,取得了完全但短暂的疼痛缓解。因此,他们认为,患者的疼痛是由于椎间孔外L6神经根受压引起的。
图:右侧L6神经根管选择性造影提示L6神经在椎间孔外区域受压(箭头)
2008年2月,他们运用METRx系统行右侧L6神经椎间孔外减压术。用咬骨钳咬除肥大的横突下部、L6体侧壁和骶骨翼上部,显露L6神经。术后CT显示减压彻底,腰痛和坐骨神经痛消失。术后30个月随访,患者VAS评分减小到10分,JOA评分提高至25。右侧踇背伸肌肌力完全恢复,可自由活动和参加工作。本例患者,经过椎间孔外神经根减压明显缓解了疼痛和提升了踇背伸肌的肌力,说明患者L6神经根其实就是功能上的L5神经根。
图:术后CT扫描显示横突内侧部分被切除(箭头)。上图为后面观,下图为前面观
图:不同类型椎间盘突出。 在每个图像中,双箭头表示L5神经根的轮廓。(A, 单箭头) =椎间孔外破裂的椎间盘突出;(B) =椎间孔外包含型椎间盘突出;(C) =椎间孔区域椎间盘突出;(D)= 侧隐窝区椎间盘突出
来自左侧的L5椎体下部和S1椎体上部外凸的、大的、宽基的、喙状的骨赘(箭头)
来自S1椎体上部右侧面的椎间孔外骨赘(黑色箭头),直接压迫L5神经根 (白色箭头)
基底部广泛的椎间孔外骨赘(黑色箭头),导致左侧椎间孔外间隙变窄。白色箭头表示L5神经根的轮廓
基底部广泛的骨赘,导致椎间孔(单黑色箭头)和左侧椎孔外区域变窄(双黑色箭头)。白色箭头表示L5神经根的轮廓
右侧小的椎间孔区域骨赘(黑箭头)。白色箭头表示L5神经根的轮廓
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