醛固酮受体拮抗剂/盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺内酯、依普利酮和非奈利酮，临床可用于高血压、心衰等的治疗，其可调节水盐平衡、血压和循环血容量，改善靶器官损伤与促进血管内皮修复，也可改善肾功能。那么，这3种药物在治疗高血压、心衰中如何选用呢？
醛固酮受体拮抗剂/MRA的区别
MRA根据分子结构不同，可分为甾体类MRA（如螺内酯、依普利酮）和非甾体类MRA（如非奈利酮）。
螺内酯、依普利酮主要用于治疗高血压和改善心衰预后等，但与MR结合效力低、致男性乳房发育等。非奈利酮为高选择性MRA，作用较强，有心肾双重获益，可用于降低CKD（慢性肾脏病）型糖尿病（T2DM）者的心血管和肾脏事件风险。
螺内酯 |
依普利酮 |
非奈利酮 |
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分代 |
第一代MRA、甾体类MRA |
第二代MRA、甾体类MRA |
第三代MRA、非甾体MRA |
结构 |
在醛固酮分子结构基础上进行改造，为扁平的甾体骨架结构。 |
在二氢吡啶结构基础上的萘啶类衍生物 |
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拮抗MR（盐皮质激素受体） |
强效，非选择性 |
弱效，高选择性 |
强效，高选择性 |
口服生物利用度 |
80-90% |
69% |
86. 50% |
蛋白结合率 |
88% |
33-60% |
92% |
比较 |
甾体结构可使其与MR结合而发挥作用，对MR的拮抗效力强。对受体的选择性差，也可与雄激素受体/孕激素受体结合。对性腺影响相对较大，可产生抗雄激素作用，表现相关反应，最常见男性乳房发育症。 |
对体结构进行优化，含有一个9α，11α-环氧基，而提高对MR的选择性，降低对雄激素受体和孕激素受体的亲和力。对MR拮抗效力仅为螺内酯的1/40。与性激素相关反应较螺内酯明显减少。 |
有立体结构和侧链，与MR结合更完全、作用较强、对MR的选择性更高、MR拮抗效力更强。与甾体类MRA相比，有更强的抗炎和抗纤维化作用，对雄激素/孕激素受体的亲和力极低，无性激素相关反应 |
代谢产物 |
有多种活性代谢物 |
无活性代谢物 |
无活性代谢物 |
半衰期 |
13-24h（1-2次/d）；9-16h（4次/d） |
4-6h |
1.7-2.8h |
心脏/肾脏组织分布比 |
1/6 |
1/3 |
1/1 |
男性乳房发育症 |
是 |
少于螺内酯 |
与安慰剂差异无统计学意义 |
高钾血症 |
有 |
有 |
少见 |
注：参考《盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）》 |
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醛固酮受体拮抗剂/MRA在高血压、心衰中的选用
①高血压
高血压是在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg，可分为原发性高血压、继发性高血压，其中原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压的常见病因。
MRA属于弱效利尿剂、保钾利尿剂，可利尿、降压，还可抗盐、抗钠，可用于高血压的治疗。螺内酯是PA的一线用药，有显著疗效，能降低PA者左心室质量指数，改善低钾血症及降低微量白蛋白尿风险；依普利酮常作为PA的次选用药。
《盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）》推荐 |
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高血压类型 |
临床应用建议 |
原发性高血压 |
⑴推荐螺内酯、依普利酮治疗原发性高血压和控制难治性高血压。剂量推荐螺内酯20-75mg/d、1-3次/d，依普利酮50-100mg/d、1-2次/d。螺内酯剂量不建议超过75mg/d，依普利酮剂量不建议超过100mg/d。 ⑵非奈利酮用于治疗原发性高血压尚缺乏循证证据支持。可根据临床实际情况，酌情考虑非奈利酮治疗原发性高血压。 |
PA |
⑴PA最佳药物治疗选择MRA。对双侧PA（特发性醛固酮增多症），螺内酯、依普利酮可作为一线治疗用药，推荐首选螺内酯，如螺内酯不耐受可选依普利酮。对单侧PA（包括醛固酮瘤和单侧肾上腺增生），螺内酯、依普利酮可作为腹腔镜下单侧肾上腺切除术外的二线治疗方案，推荐首选螺内酯，如螺内酯不耐受可使用依普利酮。对不适合手术的PA者，也可考虑使用MRA治疗，推荐首选螺内酯，如螺内酯不耐受可使用依普利酮。对糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，螺内酯、依普利酮可作为小剂量糖皮质激素外的二线治疗方案，推荐首选螺内酯，如螺内酯不耐受可使用依普利酮。剂量推荐螺内酯20-100mg/d、1-2次/d，依普利酮25mg/d、2次/d。对高钾血症风险较高、合并CKD或糖尿病的老年者，建议螺内酯以较低剂量（12.5mg/d）起始。 ⑵目前非奈利酮尚未开展PA者的研究。可根据临床实际情况，酌情考虑非奈利酮治疗PA。 |
注意事项：
1. 可引起高钾血症、性激素相关反应（男性有乳房发育、乳房疼痛或压痛等，绝经前女性有月经紊乱、乳腺增生和疼痛等）；
2. 治疗开始2周后检查血钾水平，血钾水平＞5.5mmol/L时，不宜使用醛固酮受体拮抗剂；使用过程中，血钾水平＞5.5 mmol/L时需停药；
3. 重度高钾血症（≥6.0mmol/L）者禁用螺内酯、依普利酮。与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等其他保钾药物合用时需注意高钾血症的风险。
②心衰
心衰是一组因心脏结构或功能异常致心室充盈或射血功能受损的复杂临床综合征，可分为射血分数降低的心衰（HFrEF）（左心室射血分数（LVEF）≤40%）、射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）（射血分数41-49%）及射血分数保留的心衰（HFpEF）（LVEF≥50%）。
MRA可预防心肌重构、抑制醛固酮对心肌重构，减轻心房纤维化和肥大，减轻氧化应激和炎性反应，减少心肌和血管纤维化，还可降低心衰者心源性猝死的发生率。MRA为治疗HFrEF的IA类药物，可显著降低心血管死亡和因心衰再住院风险。HFmrEF者可考虑使用MRA治疗，以降低因心衰住院和死亡风险。
《盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）》推荐 |
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不同类型心衰 |
临床应用建议 |
HFrEF |
⑴推荐螺内酯或依普利酮治疗HFrEF，以降低因心衰住院和死亡风险。 ⑵目前非奈利酮尚无HFrEF的适应证。可根据临床实际情况，酌情考虑非奈利酮治疗HFrEF。 |
HFmrEF |
⑴推荐螺内酯治疗HFmrEF，以降低因心衰住院和死亡风险。 ⑵依普利酮治疗HFmrEF目前尚缺乏临床研究证据，目前非奈利酮尚无HFmrEF的适应证，可根据临床实际情况，酌情考虑非奈利酮、依普利酮治疗HFmrEF。 |
HFpEF |
⑴大多数HFpEF者因伴潜在的高血压、冠状动脉疾病，可加用MRA。可使用螺内酯治疗HFpEF，以降低心衰住院风险。 ⑵目前依普利酮、非奈利酮尚无HFpEF适应证。可根据临床实际情况，酌情考虑非奈利酮及依普利酮治疗HFpEF。 |
《盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）》推荐 |
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螺内酯 |
⑴治疗心衰推荐剂量：eGFR水平>50ml·min-1·(1.73 m2)-1推荐起始剂量20mg、1次/d，推荐目标剂量25-50mg、1次/d；eGFR水平31-50 ml·min-1·(1.73 m2)-1推荐起始剂量10mg、1次/d，推荐目标剂量25-50mg、1次/d；eGFR水平≤30ml·min-1·(1.73 m2)-1禁用。 ⑵治疗心衰时不同血钾水平的剂量调整：血钾水平≤5.0mmol/L，当前剂量酌情维持或增加剂量；血钾水平5.1-5.5mmol/L，当前剂量减至10-20mg隔日1次；血钾水平>5.5mmol/L，必要时停药。 |
依普利酮 |
⑴治疗心衰推荐剂量：eGFR水平≥50ml·min-1·(1.73 m2)-1推荐起始剂量25mg、1次/d，推荐目标剂量50mg、1次/d；eGFR水平31-49ml·min-1·(1.73 m2)-1谨慎使用；eGFR水平≤30ml·min-1·(1.73 m2)-1禁用。 ⑵治疗心衰时不同血钾水平的剂量调整：血钾水平<5.0mmol/L，当前剂量25mg隔日1次可增至25mg、1次/d，25mg、1次/d可增至50mg、1次/d；血钾水平5.0-5.4mmol/L，当前剂量无需调整；血钾水平5.5-5.9mmol/L，当前剂量50mg、1次/d减至25mg、1次/d，25mg、1次/d减至25mg隔日1次，25mg隔日1次停药；血钾水平≥6.0mmol/L，停药，直到血钾<5.5mmol/L时，恢复25mg隔日1次。 |
注意事项：
1. 使用螺内酯或依普利酮时，需根据血钾水平及eGFR水平决定是否起始MRA治疗，治疗过程中需根据血钾水平对当前剂量进行调整；
2. 螺内酯与含钾药物、环孢素A、库存血（含钾30mmol/L，如库存10d以上含钾高达65mmol/L）合用时，发生高血钾血症机会增加；
3. 可使地高辛半衰期延长；与两性霉素B、非甾体类抗炎药物尤其是吲哚美辛、肾上腺皮质激素、拟交感胺类药物、甘草类制剂、促肾上腺皮质激素、甘珀酸钠、雌激素合用时，利尿作用减弱；
4. 与钠型降钾交换树脂、碱剂、葡萄糖胰岛素液合用时，发生高钾血症的机会减少；与氯化铵合用，易引起代谢性酸中毒；与降压药物、多巴胺合用时，利尿作用加强。
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