髓腔位于根管内的细长部分称根管，根管解剖形态极为复杂,形态多样(图1)。以下详细介绍根管系统解剖结构。
上颌中切牙根管在牙颈部类似三角形,向根尖孔方向逐渐变圆,上颌中切牙多根管很少见,但副根管和侧支根管多见,其中有45%的牙齿其根尖孔远离根尖部,平均距离为0.3mm,根尖直径平均为0.4mm。
上颌侧切牙通常为一根管,平均根尖直径为0.4mm,根尖孔距根尖平均长度为0.3mm。10%的上颌侧切牙出现侧支根管(图2)。
图2 侧支根管
上颌尖牙的根管是相当直和长的,许多尖牙需用长于25mm的器械操作。根尖2～3mm处常弯曲,可弯向任何方向。常在根尖1/3段发生弯曲,因此,在根管预备时,还要注意根管可能会向唇侧或舌侧弯曲。
上颌前牙开髓时,必须使近、远中髓角充分暴露,窝洞和根管相连成一近直线的通路。根管的横剖面呈圆三角形、椭圆形,开髓的窝洞形态也要做成与其相应的椭圆形(图3)。
下切牙的体积较小,牙根的近、远中径窄,为扁根;开髓时,注意窝洞的形态和进入根管的方向,应避免由近中或远中侧壁穿孔。下颌切牙根管通常呈扁形或带状,容易出现双根管(图4),比例为26%,由于双根管为唇舌方向存在,所以X线片上不容易发现,临床医生在开髓和探查根管时要注意额外根管的存在。
下尖牙舌面有舌嵴,将舌侧窝分为近中、远中两部分,因而开髓的窝洞也正好通过舌嵴(图5)。下颌尖牙通常为单根管,近远中径相对比切牙宽,很少发生牙髓疾病,偶尔有两个牙根和两个根管,平均根尖直径为0.3mm,根尖孔至解剖根尖距离为0.35mm。
前磨牙的近、远中径向颈部缩窄,即其近、远中径在𬌗面宽,在颈部窄;颊、舌尖内有细而突起的髓角,在充填备洞时,此处最易穿髓。根管在牙颈部的横断面为极细长的椭圆形,有时呈哑铃状。牙根极扁;上颌第一前磨牙牙根多分为颊、舌二根,但分歧部位比较接近根尖,不论是一个扁根或分为二个根时,大多有两个根管,比例超过75%,三根管发生率为0～6%,根管的分歧部位接近根尖(图6)。
上颌第二磨牙单根管比例接近50%。上颌前磨牙的根管形态较为复杂,变异较多,开髓时要注意窝洞的形态与位置,应与颈部的断面相对应,注意方向,尤其是位置不正的牙齿,要防止从近中、远中侧壁穿孔。
下颌前磨牙髓腔略小于相对上颌牙,下颌前磨牙多为单根管牙(图7),牙冠向舌侧倾斜,髓顶偏向颊尖处,因此,开髓时应偏向颊尖,避免髓腔或根管侧穿。
下颌第一前磨牙偶见非单根管牙,这些根管可在根下几乎任何部位分开(图8)。由于没有直接的入口,清洗、成形和充填都会十分困难,比例为24.2%。下颌第一前磨牙有14%的牙根根管呈“C”形(图9),并且有一个根管和两个根尖孔。下颌第二前磨牙绝大多数为单根管,仅有0.3%为双根管。
上颌第一磨牙是体积最大,牙根和根管最复杂的“六龄牙”,也是常需要治疗的后牙,是根管治疗失败率最高的牙齿之一。上颌第一磨牙有3个独立的牙根,近中颊根、远中颊根和舌(腭)根,腭侧根最长,直径最大,从而提供了最便利的入口。其根尖1/3处弯向颊侧,但在X线片显示不明显。腭侧根横断面呈扁平或带状,清创和器械操作时需特别注意。
远中颊根呈圆锥形,通常是直的,多为1个根管,偶尔有两个根管,到根尖前又融合成1个根管。近中颊根的研究和临床观察研究较多,双根管比例为52.24%,内部根管形态极其复杂,由于这种复杂性,临床操作中应该始终考虑在近中颊根有两个根管,这个额外的根管位于近中颊和腭根管口之间的某处,有时该根管口的位置很靠近中,一个菱形的入口预备可以帮助找到这些位于近中的根管。在很少的情况,近中颊根有3个根管(图10)。
上颌第二磨牙最突出的形态特点为,它的3个牙根靠拢,有时融合在一起。牙根较第一磨牙短且不是非常弯曲,4个根管的发生率较第一磨牙少,3个根管口可呈三角形分布,有时几乎呈一条直线排列。伴有融合根的牙齿偶尔只有两个根管,单根管者罕见。
上颌磨牙年龄越大者,其髓顶与髓底的距离也越近。开髓时窝洞的形状,应与颈部横断面的形态相应,为一略偏近中的颊、舌径较长的椭圆形(图11)。
下颌第一磨牙是最早萌出的恒牙,一般有2个牙根,为近中、远中两个根。
偶尔也有3个牙根,远中根管比近中根管粗,如根管口的颊舌向宽,提示可能有第二个根管,或者是有复杂网状连接的带状根管,这将使清洗和成形更困难。近中根管通常弯曲,近颊根管弯曲最大。51.4%的下颌第一磨牙有4个根管(图12)。
下颌磨牙牙冠较倾斜,因此,髓腔亦相对偏向颊侧。牙尖内髓角较高,与上颌磨牙相似,其髓顶与髓底的距离也随年龄的增长逐渐接近。因牙冠向舌侧倾斜,故开髓的部位应在[插图]面偏向颊尖的地方;若在中央,尤其是偏向舌侧时,往往造成舌壁薄弱,而易折断(图13)。
下颌第二磨牙根管系统与下颌第一磨牙近似,通常为近中2个根管,远中1个根管,但当近远中根两根在颊侧融合时,根管亦相通连,根管断面呈马蹄形,有时易将两根管在颊侧相连处,误认为是髓底穿通,应当注意加以区别。
39%的下颌第二磨牙可呈“C”形牙根和根管。C形磨牙是根据牙根和根管的横断面而命名的(图14)。C形磨牙有一个180°或更大弓形的带状根管口,开始于近中舌侧线角,横越颊侧,止于髓腔的远中部分,不是几个分开的根管口。在根管口以下,C形磨牙牙根的结构可有很大的解剖多样性。
磨牙根管的根管最为复杂,形态、数量、位置的变异性较大。除外,磨牙根管还有一些特殊结构。
1.根管侧支(lateral root canal)
细小的根管分支与根管呈垂直贯穿牙本质、牙骨质,进入牙周,多位于根管的根尖1/3处。
2.管间吻合(intercanal anastomoses)
两个单根管通过细小的交通支连接起来,多见双根管牙的根中1/3处。
3.根尖分歧(apical ramification)、根尖分支
在前磨牙和磨牙的根尖区,常有一些由根管分出的细小分支通向牙周组织(图15)。
根尖孔(apical foramen)是根管的末端,是连接牙髓与外界的唯一通道,髓腔内的血管、神经、淋巴等均通过根尖孔与牙周组织联系。根尖孔的位置一般是在根尖最末端0.2～2.0mm,又称解剖学根尖孔(anatomical apical foramen)。位于距解剖学根尖孔0.5～1.0mm狭窄区是根尖区牙本质与牙骨质的交接处,又称生理学根尖孔(图16)。生理学根尖孔(physiological apical foramen)是根管治疗中根管修复材料的止点。
随着年龄的变化,根尖区牙体组织不断沉积,根尖孔的形态会发生改变,孔径变小变窄,位置也发生移位(图17)。
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