前 言
肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患者。随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（大于等于65 岁）骨折的 10%【Baron，1996】。随着角稳定钢板的发展, 肱骨近端锁定钢板（proximal humerus internal locking system，PHILOS:registered: ；Synthes Holding AG, Solothurn, Switzerland)及其仿制品已广泛用于PHF内固定[Chudic2003]。传统的胸大肌三角肌间沟入路、PHILOS钢板内固定是PHF内固定的经典术式。但该入路需要广泛的软组织剥离及过度的肌肉牵拉方可显露肩外侧部分，因此存在软组织损伤大、残存血供破坏导致骨不连、肱骨头坏死（AVN）等风险[Sturzenegger 1982]。据报道,传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率可达37%[Rees 1998; Wijgman 2002]。Speck等对108例用传统入路进行内固定的PHF进行了平均长达5年的随访，结果提示，大多数患者（68%的三部分骨折和80%的四部分骨折）对治疗结果不满意或仅中度满意[Speck 1996]。因此，学者们开始研究并尝试微创入路。
微创入路
Gardner 等于2005年首先报道了肩前外侧劈三角肌入路进行PHF钢板螺钉内固定的术式（图1）。切口自肩峰前下缘下方1.5~2cm向下8~10cm，逐层切开，劈开三角肌浅层，但深层需仔细钝性分离、解剖出横行的腋神经（肩峰下5~7cm，平均6cm；大结节下约3.5cm）。在三角肌的前、中部分交界区域（即三角肌的锁骨部和肩峰部），除腋神经主干外，无其它分支。该入路的优点在于软组织剥离少、血运保护好，并可直视肱骨大结节和腋神经[Gardner 2005]。Bathis报道，传统入路造成肱骨头AVN的几率约为16%，而MIPO入路为9%，二者有显著性差异[Bathis 2002]。笔者也以此切口进行PHF的切复、PHILOS钢板内固定（图2）。
笔者体会，该入路创伤确较胸大肌三角肌入路小，也应属微创入路。通过旋转窗（内旋显露大结节及肩袖、外旋显露小结节）能比较充分地显露肱骨近端骨折区；尤其对大结节及肩袖的处理非常方便。该入路的主要危险是横行在切口深部的腋神经(Axillary nerve, AN)。但只要熟悉解剖（后详述），经三角肌肌间钝性分离显露腋神经血管束（旋肱后A伴行）并不困难。而且腋神经在直视下更有安全保障。腋神经与肱骨前外侧有足够的插板空间，据文献报道，腋神经适度张紧状态下二者间距平均为13.4 mm （11.7 ~15.1 mm）【Gardner 2005】。虽然在术中腋神经容易辨认，并可避免直接医源性损伤，但是暴露在切口内的横行神经也容易受到因切口牵开、复位、固定等手术操作所致的牵拉伤。因此，手术操作幅度不宜太大，当轻柔，切忌粗暴操作！该入路较难植入下内侧肱骨矩螺钉（inferomedialcalcar screw, IMCS）（后详述）。
在过去10年间，PHF经前外侧三角肌劈开的MIPPO入路（minimally invasive plateosteosynthesis）变得越来流行（图3）。Gardner研究证实肩峰前下份的三角肌为乏血管区,因此对血供破坏很小【Gardner 2006】；该入路较传统入路利于大结节的显露和复位；软组织剥离少，避免了肱骨前方残存血管环的破坏所导致的头坏死等并发症【Brorson 2012】；该入路在腋神经平面上、下作小切口、跨过腋神经段的皮肤软组织，经过紧贴骨膜的软组织隧道插入钢板，无需暴露AN。相当于劈三角肌显露腋神经入路的上、下跳跃切口。该入路的术后功能据报导明显高于胸大肌三角肌入路，尤其对60岁以上的老年患者。文献报道通过该入路，肱骨近端骨折内固定术后平均 Constant 评分达 73.2；术后1年肩关节功能恢复达健侧的86.3%【Jung2013; Koljonen 2015;Park 2014;Falez 2016】。MIPPO术后的肱骨头坏死率极低，报道约为0~8.2%（传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率最高达37%）。腋神经在肱骨近端的位置比较恒定，熟悉应用解剖，近端切口不超过肩峰下5cm。Gonc 认为，潜行穿板隧道内用手指盲摸（blind palpation）腋神经比直视下更安全【Gonc 2017】。但文献报道MIPPO仍有2.2%~4%的腋神经损伤率【Acklin 2013; Röderer 2011】。因此，MIPPO的主要优点还是针对软组织及血供保护的微创，对腋神经的损伤概率是否低于经三角肌入路尚未见对比报道。MIPPO入路的主要缺陷是小切口的复位困难(尤其移位明显的三、四部分骨折)，这个缺陷比经三角肌入路还要明显。文献报道该入路的复位不良率达38.7%【Acklin2012;Rouleau 2009;Gonc 2017】。另外，该入路也很难打入IMCS（后详述）。
要点讨论
Laing等早在1956年就阐明了肱骨近端的血供问题【Laing1956】。肱骨近端血供主要由腋动脉发出的旋肱前、后动脉供给，前者发出几支走向大、小结节的分支；并向上发出一支在结节间沟近端进入肱骨头内的弓形动脉；旋肱后动脉也有一些分支在解剖颈附近进入肱骨头内；另外，也有从肩袖来源的小血管伴随肩袖止点进入肱骨近端。旋肱后动脉与腋神经伴行，且与旋肱前A形成环形动脉环，进而形成肩关节周围血管网，营养肱骨近端、三角肌及肩关节周围其它软组织（图4）。传统观点认为，肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的升支（即弓形动脉）供给。但奇怪的是80%以上的三部分和四部分的PHF血运都会遭到破坏，却只有 0%～34% 的病例会出现肱骨头缺血坏死（AVN）。后经Hettrich 等的研究发现，肱骨头 64% 的血供来源于旋肱后动脉，后者营养约3/4的肱骨头；而旋肱前动脉为肱骨头提供36%的血供【Hettrich 2010】。
由上面血管应用解剖图可见，肱骨近端血管网的保护无疑是骨折愈合及头部营养的重要保障。传统入路广泛的软组织剥离及牵拉必然损伤旋肱动脉环及软组织止点的外来血供，影响骨折愈合及头部血供。传统的胸大肌三角肌间沟入路造成肱骨头AVN的几率最高可达37%。但头坏死病例多为严重粉碎、移位的三、四部分骨折【Roderer 2010；Acklin 2013；Sohn 2014;Park 2014;Falez 2016】。由此可见，原始损伤、骨折类型是影响肱骨头血供的主要因素。但有学者报道传统入路造成肱骨头AVN的风险较MIPO入路高3倍。可见手术入路的选择会影响残存血运的。但微创入路（MIPPO或经三角肌显露腋神经的肩前外侧入路）对三、四部分骨折及移位明显的二部分骨折存在复位困难、固定不良的问题。Boehler等认为肱骨头即使坏死、塌陷，肩关节仍然能保留较好功能【Boehler 1964】；但也有学者认为，肱骨头坏死、塌陷可间接造成大结节上移，造成肩外展受限【Sturzenegger 1982】。
△ 腋神经与入路选择问题
腋神经(Axillarynerve, AN)与旋肱后动脉伴行形成一血管神经束，出四边孔后由肱骨近端外侧绕行到肱骨近端前内侧。根据诸多研究证实AN位置比较恒定，AN在肩峰下约5~7cm、大结节下约3.5cm、肩峰至三角肌止点连线中点上2~2.6cm [Kulkarni 1992]。AN的平均直径约5.7mm。共有三个分支，即前支、后支及小圆肌支。前、后支主干间距平均约5.4cm。前支直径平均为4 mm，后支直径平均为3.3 mm，小圆肌支直径平均为2.4mm[Stecco 2010] （图5）。由神经应用解剖可见，劈三角肌入路的安全区在肩峰下5 cm以内的三角肌前、中部交界，而该处除腋神经主干外，再无其它分支，因此比较适合在此处进行三角肌劈开。AN损伤会造成三角肌萎缩、肩外展障碍及肩外侧区域麻木，同时，因支配关节囊和韧带的分支累及还会影响肩关节的本体感觉。因此，肱骨近端骨折必须要注意保护AN。传统入路较前外侧两种微创入路安全，因其通过掀起和牵开三角肌而避开了AN。但如前所述，该入路创伤大，且对大结节和肩袖的复位、固定不理想。而大结节复位不良或固定不牢会造成二次复位丢失，造成肩关节撞击及肩外展功能障碍。
PHF被公认的、对治疗有实际指导意义的分型主要是Neer分型[Neer 1970]（图6）。
文献报道，80%以上的PHF为较稳定的大结节撕脱骨折及二部分骨折，而三、四部分骨折实际只占10%左右。但由于患者对功能及生活质量要求高；因此，积极手术仍然是目前医、患双方共同的首要选择。由前述文献综述及笔者体会可见，微创入路创伤小，术后肩关节功能恢复好。但由于受显露、复位及固定要求的限制，笔者以为，对大结节撕脱骨折及移位不显著的二部分骨折尽量选择该入路，这类骨折也不必要进行传统的大暴露入路。但对三、四部分骨折在选择该入路，存在骨折复位、固定方面的困难，当谨慎选择。尽管有文献报道以此入路进行三、四部分骨折的报道，但技术要求高、存在复位不良或固定不牢等问题【Aguado 2016】。虽然有人认为，肩关节为非负重关节，对PHF的复位要求没有髋部骨折那样高【Evrard 1964；Graham 1976；Lane 1977】。但也有学者认为，不良复位造成的肱骨头内翻、塌陷等间接造成大结节上移，造成肩峰撞击、外展受限等一系列功能受限问题【Stewart 1955；Knight 1957；Sturzenegger 1982】。而且，不良的复位使PHILOS固定失稳。
PHILOS钢板在PHF的应用几乎得到了全球的普及。按照标准安放位置，PHILOS应安放在大结节顶点下5~8 mm；结节间沟外侧5~10 mm。安放在此位置，PHILOS与骨的贴附好，多轴螺钉的排布、对肱骨头的抓持也最合理。但在两种微创入路，由于受切口和腋神经位置的限制，安放标准位置的PHILOS板会面临打不了下内侧肱骨矩螺钉（inferomedial calcarscrew, IMCS）的尴尬。研究报道，腋神经血管束正好横行骑跨在标准安放的PHILOS的IMCS孔上【Stecco 2010】。而IMCS的2枚斜向螺钉对于干骺段粉碎、肱骨矩不完整的PHF起最主要的头部支撑作用。如果没有IMCS的支持，则很可能发生肱骨头内翻、塌陷、甚至螺钉切出（cut-out），有文献报道内翻畸形的发生率在 3%～12% 之间。IMCS对肱骨头的支撑犹如“树杈对鸟窝”的支持，起决定性作用（图7）。
综上述，PHF的入路选择需要结合骨折类型、移位程度、肱骨头血运和腋神经保护及内固定要求进行综合考虑。笔者认为，从功能出发，选择微创入路可解决绝大多数PHF。据文献报道，PHF中稳定骨折占80%，因此可通过微创入路完成。对PHF中10%的三、四部分骨折，酌情选择微创入路（MIPPO或经三角即入路），通过旋转窗、间接复位及降落伞式缝合技术【Junior 2015】，先将三、四部分骨折变为二部分骨折，再进行微创窗内复位、固定，也有可能完成（图8）。但对移位明显的三、四部分骨折，预计微创窗内难以完成复位、固定，尤其需要IMCS重建肱骨矩者，则不应勉强使用微创入路，以免复位不良，出现肱骨头内翻或在微创窗内勉强操作损伤腋神经。微创是一种理念，即便使用传统切口，只要有保护残存血运、保护软组织的意识，也可通过囊外操作、间接复位及降落伞式缝合技术等降低创伤，同时，又能得到良好的复位和固定，特别是较容易打入IMCS。
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