食管癌的手术方式较多，食管癌的手术入路主要分为左胸入路和右胸入路。左胸入路包括：常规左后外侧开胸一切口或左后外侧开胸、左颈二切口；右胸入路包括常规右胸二切口(经上腹正中切口+右胸后外侧切口，Ivor-Lewis)和常规右胸三切口(左颈＋右胸后外侧+腹正中切口)及经右胸胸腔镜／腹腔镜微创二切口或三切口食管癌切除手术。食管壁内淋巴管网密布，一旦食管癌侵及黏膜下层，将可能出现淋巴结转移。随着淋巴结转移个数和野数的增加，患者生存率将逐渐下降，因此，淋巴结清扫的程度会明显影响食管癌患者术后的长期生存。柳硕岩等[1]研究表明，对于胸中下段食管鳞癌，如无淋巴结转移(N0期)，三野清扫组与二清扫组均可达到较高的5年生存率(77.5％比70.7%，P=0.235)。淋巴结转移个数为1~ 6个(N1~2期)的胸中下段食管鳞癌，如伴有纵隔淋巴结转移，三野淋巴结清扫及二野清扫的5年生存率分别为41.1％和32.8%，差异有统计学意义(P=0.006)；如不伴有纵隔淋巴结转移，则三野淋巴结清扫及二野清扫的5年生存率分别为48.9％和50.0%，差异无统计学意义(P=0.580)。陈元美等[2]报道，按照第7版AJCC食管癌分期，单纯行三野淋巴结清扫根治术的淋巴结阳性的胸段食管鳞癌患者(N1~3期)，淋巴结转移N1、N2、N3的5年生存率分别为41.2%、22.2％和7.0%(P < 0.000 1)。由上述报道可以推论，淋巴结转移数目是食管癌的重要独立预后影响因素。因此，应依据个体食管癌的特征和所处期别的早晚选择与之相适应的手术入路和手术方式，并进行规范完整的淋巴结清扫，这对于改善食管癌的预后和降低术后复发率至关重要[3,4,5,6,7,8]。本研究结合大量文献，对国内外如何选择食管癌手术入路和淋巴结清扫范围进行总结，以期指导临床工作。
一、左、右胸入路治疗食管癌对淋巴结清扫结果及预后的影响
在我国，经左胸入路治疗食管癌开展最早，技术上更简便易行，目前在我国北方地区仍应用较多。左胸入路治疗食管癌，由于主动脉弓和左锁骨下动脉的遮挡及弓上三角区域狭少，对上纵隔及腹腔动脉干旁淋巴结清扫不便，尤其不能完全清扫到左右两侧气管-食管沟和喉返神经旁的淋巴结。因此，左侧入路一切口或两切口并不能做到完全的胸腹二野淋巴结清扫。近年来，国内开始借鉴国外食管癌治疗经验，逐渐尝试采用右后外侧开胸+腹正中开腹两切口，对胸腹二野尤其是左、右两侧气管食管沟和喉返神经旁的淋巴结进行完全清扫；多项研究显示，患者的5年生存率得到明显提高[9,10,11,12]。我国还有部分医院开展了食管癌根治术+颈、胸、腹三野淋巴结清扫，其结果显示，三野淋巴结清扫能更彻底地清除上纵隔和颈部的转移淋巴结并能明显改善生存[13,14]，这与食管癌三野淋巴结清扫开展最早和报道最多的日本同行报道的结果类似[15,16]。目前，我国经右胸入路外科手术治疗食管癌后的总体5年生存率可达38.7%～ 57.6%，其生存明显优于左胸入路[10,12,17,18,19]。但有研究显示，患者术后并发症明显增加[5,15,16]。毛友生等[12]的研究报道了559例经外科手术治疗的胸段食管癌患者，其中，左胸入路和右胸入路患者平均清扫淋巴结枚数分别为23.4枚和24.6枚，差异有统计学意义(P < 0.001)，术后5年生存率分别为38.2％和42.1%，虽有差异但并无统计学意义(P=0.620)。罗孔嘉等[18]的左胸入路和右胸入路回顾性对照研究结果显示，左胸入路组清扫淋巴结数目为(11.8 ± 6.6)枚，低于右胸入路组的(16.3 ± 8.0)枚(P < 0.001)；但左胸入路组术后并发症的发生率为35.4%，明显低于右胸入路的57.6%(P < 0.001)；两组术后复发率的差异无统计学意义(50.0％比42.4%，P=0.138)。左胸入路组1、3年生存率分别为78.9％和48.2%，生存期为(25.63 ± 0.63)月；稍低于右胸入路组的82.6%、57.6％和(27.42 ± 1.01)月，但差异无统计学意义(P＝0.080)。由此认为，左胸入路手术操作较简便，并发症较少，右胸入路能够清扫更多的淋巴结，可能在减少淋巴结复发、提高总体生存率方面具有优势。而Li等[20]的临床随机对照研究结果显示，左、右胸入路的平均淋巴结清扫数为18枚和22枚(P < 0.001)，术后并发症发生率分别为41.3％和30.0%(P＝0.04)，认为右胸入路的手术方式较左侧入路不仅可以清扫更多的淋巴结，而且还能降低术后并发症的发生率，但尚无长期生存方面的报道。彭林等[10]报道的经上腹正中切口和右胸后外侧切口行Ivor-Lewis食管次全切除术和胸腹二野淋巴结清扫术，术后5年生存率可达55.49%。日本Altorki等[16]报道右侧入路三野清扫淋巴结平均为47枚，术后5年生存率可达51%。日本Shimada等[15]报道经右胸入路食管癌根治手术后5年生存率可达52.0%。目前国内外经左、右胸及经右胸二野和三野淋巴结清扫食管癌外科治疗后的淋巴结清扫结果和预后总结见表1[12,16,17,18,19,20,21,22,23]。提示，虽然目前国内外的研究结果显示，右侧入路较左侧入路清扫胸腹二野淋巴结更彻底，颈、胸、腹三野淋巴结清扫较右胸二野淋巴结清扫更完全，并最终可能会改善部分患者的预后，但是大部分为回顾性研究，循证医学证据不足，目前国内外大样本病例的前瞻性随机分组研究较少，且缺乏长期随访的结果报道，因此，有待于大样本前瞻性随机分组研究以证实其对生存的影响。
二、不同部位和分期食管癌个体化手术治疗入路如何选择
对于可切除的胸上段食管癌，Akiyama等[24]的研究显示，经三野淋巴结清扫术后，上、中、下段食管癌的颈部淋巴结转移率分别为46.3%、29.2%、27.2%。柳硕岩等[1]的研究显示，三野淋巴结清扫相对于二野淋巴结清扫能显著延长胸上段食管癌患者的术后生存，三野淋巴结清扫5年生存率为53.2%，二野淋巴结清扫为34.1%(P=0.002)。因此，对于可切除的胸上段食管癌，目前推荐经右胸入路行右胸、腹正中、左颈三切口或经右胸胸／腹腔镜微创食管癌切除左颈吻合术，并进行完全性颈、胸、腹三野淋巴结清扫。到目前为止，因上述大部分研究多为回顾性研究报道，因此，循证医学证据级别较低。对于胸中下段食管癌，若术前超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)＋胸腹部增强CT/PET-CT联合分期为T1b~T3N0~1M0，上纵隔无可疑淋巴结肿大转移的，目前我国北方地区仍有较多医院选择左胸入路进行手术治疗。对于这部分患者究竟是选择左胸入路还是右胸入路进行手术治疗，目前尚有争议[12,17,18,19]。Ma等[17]报道，上纵隔无可疑淋巴结转移的患者，左侧开胸和右侧开胸术后5年生存率、术后并发症发生率、局部复发率以及远处复发率的差异均无统计学意义。但对于术前经EUS＋胸腹部增强CT/PET-CT联合分期有可疑上纵隔淋巴结肿大转移的胸中下段食管癌患者，目前的共识是应行右胸入路常规右胸、腹正中二切口或右胸、腹正中、左颈三切口食管癌切除和完全二野或三野淋巴结清扫或经右胸入路的胸／腹腔镜食管癌切除+左颈吻合+二野或三野淋巴结清扫[9,10,11]。
三、右胸入路二野与三野淋巴结清扫人群如何确定
关于颈部淋巴结清扫，对于胸上段食管癌或胸中下段食管癌患者术前超声或CT检查提示伴有颈部可疑肿大转移淋巴结的患者，目前的共识是需要行颈、胸、腹三野淋巴结清扫。因此，推荐经右胸入路行颈、胸、腹三切口+三野淋巴结清扫或经右胸入路的胸／腹腔镜食管癌切除+左颈吻合+三野淋巴结清扫[1,4,5,15,16]。但对于胸中下段食管癌无可疑颈部淋巴结转移的患者，颈部淋巴是否需要清扫目前仍存在争议。因此，如何合理地选择需要行三野淋巴结清扫的人群尚需要进行随机分组研究来明确。在20世纪80年代，日本发现近40％的可切除的食管鳞癌患者伴有孤立性的颈部淋巴结转移，从而提出食管癌三野清扫术的概念，并开始探索经右胸两切口或三切口行三野(颈、胸、腹)淋巴结清扫。我国部分医院从20世纪90年代也开始探索经右胸三切口行三野淋巴结清扫。国内外回顾性临床研究结果均显示，三野淋巴结清扫更彻底，文献报道的术后总体5年生存率为51.0%～53.2%[1,15,16]。但是三野淋巴结清扫手术时间长，创伤大，术后并发症多，不利于患者术后康复和术后辅助治疗的开展，对于早期无明显淋巴结转移患者和晚期淋巴结转移较多的病例并不适用且获益有限。国内近些年来报道的经右胸入路行完全胸腹二野淋巴结清扫的患者术后生存不但较左胸入路明显提高，且与右胸入路三野清扫后的结果类似。彭林等[10]报道，右胸二野淋巴结清扫术后5年生存率可达到55.49%，术后并发症发生率仅为16.4%；吴昌荣等[11]报道分别为54.8％和3.3%；上述结果提示，右胸二野术后患者远期生存与经右胸入路行完全三野淋巴结清扫后相当，但手术时间缩短，创伤减少，并发症发生率明显降低。因此，目前的问题是如何选择合适的人群进行三野淋巴结清扫。日本Shiozaki等[25]认为，右侧喉返神经旁淋巴结转移与颈部淋巴结转移相关，右侧喉返神经旁淋巴结病理阳性的患者颈部淋巴结的转移率为51.6%，而右侧喉返神经旁淋巴结病理阴性的患者颈部淋巴结的转移率仅为11.6%。日本Ueda等[26]报道，喉返神经旁淋巴结病理阳性的患者颈部淋巴结的转移率为40.9%，而喉返神经旁淋巴结病理阴性的患者颈部淋巴结的转移率仅为10.2%，行喉返神经旁淋巴结术中冰冻检查的患者术后3年生存率为83.3%，而未加做术中病理检查者为57.2%(P < 0.05)；右侧喉返神经旁淋巴结清扫冰冻检查阳性再行颈清扫组的颈淋巴结复发率为10%，右侧喉返神经旁淋巴结清扫行冰冻检查阴性组未作颈清扫组则无病例出现颈淋巴结的复发。以上文献报道结果显示，右侧喉返神经旁淋巴结可以作为前哨淋巴结，可以用于提示食管癌患者是否存在颈部淋巴结转移，因此，右侧喉返神经旁淋巴结阳性者应加做颈部清扫且有益于生存，而右侧喉返神经旁淋巴结阴性者无论是否行颈清扫对生存无明显影响[25,26]。但目前尚无大样本前瞻性随机分组研究报道，循证医学证据不足。因此，右侧喉返神经旁淋巴结是否可以作为胸段食管癌的前哨淋巴结？它的转移是否提示需要行颈部淋巴结清扫？这些问题尚需进一步研究证实。
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