锁骨骨折是最常见的骨折类型之一，锁骨骨折的发病率较高，约占所有骨折的2.6%，占所有肩部骨折的35%。锁骨骨折的发病率与年龄和性别有显著相关性，其表现为发病率随年龄增长而逐渐降低，男性发病率（68%）显著高于女性（32%）。

一、锁骨近端骨折

1、保守治疗

锁骨近端1/3的骨折通常进行保守治疗。这种类型骨折临床并不常见，通常骨折端移位较小，且很少累及胸锁关节。可应用肩部吊带或八字绷带固定2~6周以减轻疼痛，同时鼓励患者早期活动。但是当骨折断端移位明显（> 1 cm），骨折块突入颈根部或者纵隔内，骨折块对颈根部血管和神经有压迫风险及多发伤或浮肩发生时，可考虑行切开复位内固定术。

2、手术治疗

锁骨近端骨折手术治疗方法繁多，尚无统一标准。按内固定装置的不同，手术方式包括：单纯克氏针内固定术、克氏针张力带内固定术、螺钉内固定术、钢板内固定术等。单纯克氏针固定及克氏针钢丝张力带技术具有操作简单、术中软组织损伤小、对骨折周围的血运影响小等优点，但克氏针牢固性较差，无法满足患者早期功能训练的需要，且克氏针易松动、退针、游走及断裂并发症高，临床已很少应用。近年来多数学者主张采用锁定钢板治疗锁骨近端骨折，但目前尚无专用于锁骨近端骨折的钢板问世。部分学者采用桡骨远端锁定钢板、同侧锁骨远端锁定钢板倒置、T型钢板取得了良好的疗效，但样本量仍较小，需进一步的临床实践证实（图1）。解剖学研究发现，胸锁关节在各个方向均具有一定的活动度，其中上下30°~35°，前后35°，并可沿纵轴旋转45°~50°，因此对于胸锁关节应采取弹性固定。如果因为近端骨折块较小而采取跨胸锁关节固定，那么势必引起胸锁关节处钢板应力的增加，造成螺钉松动甚至钢板断裂，因此对于跨胸锁关节固定应谨慎。

图1：桡骨远端锁定钢板治疗锁骨近端骨折

二、锁骨中段骨折

1、保守治疗

保守治疗目前通常应用于无移位或微小移位的中段锁骨骨折。作为锁骨中段骨折的经典治疗，主要分为肩部吊带和八字绷带两种方法，也可以二者联用。通常制动2~6周，在固定2~4周时开始根据疼痛度轻度活动肢体以保证恢复后的上肢运动范围。长期随访证明，肩部吊带在骨折短缩程度、固定时间、愈合时间与八字绷带无显著差异，而悬吊固定显然具有更好的耐受性，更易于操作。

2、手术治疗

手术治疗的指征主要包括：局部皮肤隆起明显有发展为开放性骨折可能、开放性骨折、血管神经损伤、短缩移位超过2 cm及断端完全移位，以及要求尽早恢复运动、工作者。

锁骨中段骨折的手术方式包括髓内固定术和钢板内固定术。髓内固定具有微创和并发症少等优点，但由于非坚强内固定，容易发生游移，不能很好控制旋转，可能引起骨折短缩。一般来说，锁骨的髓内固定适用于不太粉碎的简单骨折以及仅存在一块蝶形骨块的骨折类型；其适用范围不如钢板广泛。钢板内固定是手术治疗中段移位骨折的可靠方案，尤其对于粉碎性骨折（图2）。

图2：锁骨中段骨折锁骨钢板内固定技术

解剖型加压锁定钢板逐渐取代了重建钢板，后者稳定性较差、并发症（畸形愈合等）较多。前上方钢板具有较好的稳定性、较少的异物刺激，减少了内固定取出概率。部分学者主张采用前置钢板，生物力学分析显示前置钢板螺钉进深大、抗拔出和抗拉伸能力强，同时其进钉方向为前后位可以显著降低造成锁骨下血管、神经、胸膜损伤的风险。更重要的是前置钢板应力遮挡率明显低于上置钢板，降低了骨不连的发生率。对于锁骨中段粉碎性骨折（Allman I C型）有学者采用双小钢板内固定。双小钢板对粉碎小骨折块的把持度更强，可在对抗多平面弯曲应力和轴向旋转应力的同时对抗侧方剪切力负荷，降低螺钉轴向受力强度，降低应力遮挡的作用，使内固定更加稳定，尤其适合骨质疏松的患者。同时其可以避免大钢板物理刺激，减少内固定取出率。

锁骨位置浅表，对切口美观要求较高，近年来随着微创外科理念的深入人心，锁骨骨折的微创经皮钢板固定（MIPPO）技术也越来越受到学者重视。锁骨全长位于皮下，骨性标志清楚，在锁骨上建立皮下通道及间接复位锁骨骨折技术相对容易、安全。经皮微创内固定治疗锁骨骨折，符合生物学内固定的治疗原则，并发症发生率低，患者对术后外观满意度高，但其对手术病例的选择和术者的手术技术都有较高的要求，术后发生短缩和旋转不良的可能也高于切开复位钢板固定。

三、锁骨远段骨折

1、保守治疗

对于无移位的锁骨远端骨折可以选择保守治疗。锁骨远端1/3骨折大多数是无移位或有微小移位，处于关节外，因此锁骨远端1/3骨折通常选择非手术治疗。

2、手术治疗

对于大多数不稳定骨折（Neer I型和Edinburgh 3B型），目前大多数学者认为，除了功能要求较低和不能耐受手术的老年患者外，均建议早期行手术治疗。目前已有很多内固定技术用于治疗锁骨远端骨折，例如克氏针固定、喙锁螺钉固定、锁骨远端锁定钢板及锁骨钢板钩等。但是，每种技术均有各自的缺陷，这限制了其在临床的应用。克氏针大多不能对抗上肢下垂的重力而易折弯、滑脱，甚至断裂；克氏针若没有穿过骨折内侧段皮质，固定不牢靠易滑脱。喙锁螺钉必须再次手术取出，因为其限制肩胛带的运动。目前多数学者认同如果远端有足够的骨量，首选是远端锁定钢板固定，而锁骨钩钢板技术适用于锁骨远端固定力量不足但同时又不能植入螺钉等情况（图3）。

图3：锁骨远端骨折钩钢板技术

图4：锁骨远端骨折Endobutton技术

四、几种特殊类型的锁骨骨折

除了上述常见类型的锁骨骨折，也有多种特殊类型的锁骨骨折被学者报道，其治疗颇为棘手，值得临床医师关注。

1、双极骨折（锁骨近端骨折合并锁骨远端骨折/肩锁关节脱位）

双极骨折常见于高能量损伤，常伴有颅脑损伤、胸部外伤、上肢骨折等合并伤， 漏诊率高，因此锁骨全长摄片及CT尤为必要。对于有移位的双极骨折建议行手术治疗，一般认为采用双钢板固定较为安全可靠，单纯固定近端或远端可能使远期问题复杂化（图5-6）。

图5：锁骨双极骨折

图6：双钢板治疗双极骨折

图7：中段锁定钢板+远端锁骨钩钢板固定

图8：中段锁定钢板+ Endobutton固定

五、关于锁骨骨折保守治疗和手术治疗的选择

既往人们多认为大多数锁骨骨折均采用非手术方法治疗，原因之一是当时的观点认为不论采用何种治疗方法，锁骨骨折通常可以顺利愈合，不愈合非常罕见。非手术治疗可使用多种外固定方法，但在实践中无论何种外固定均不可能达到对锁骨骨折的有效制动，真正维持骨折的复位很难做到，且患者经常感到极不舒适,骨折通常会按照原始的移位方向畸形愈合。既往的观点认为锁骨骨折即使发生畸形愈合，对功能的影响也很小，只是影响美观而已，不具有临床意义。但随着认识的深人，部分学者发现了锁骨骨折畸形愈合的一些并发症，例如进行性肌肉力量障碍引起的功能受限、肩关节畸形、疼痛和神经血管损伤等一系列问题，这些问题的发现使锁骨骨折的治疗产生了很多争论。同时随着人们对生活质量的要求不断提高，部分患者要求尽早恢复运动、工作，这也在客观上扩大了手术指征。这些都使锁骨骨折的手术治疗受到越来越多的关注。