01
下壁心肌梗死的心电图表现
（2）下壁导联异常Q波，宽度＞0.04 s，同一导联中，Q波深度＞R/4，呈Qr、QR型，QⅢ＞QaVF＞QⅡ；
02
急性下壁心肌梗死的罪犯血管分类
我国患者心脏下壁急性心肌梗死80%～90%为RCA闭塞所致，10%～20%为LCX闭塞所致，极少部分为左冠状动脉前降支（LAD）闭塞所致。
一般心脏下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死，罪犯血管可能为RCA；心脏下壁心肌梗死合并侧壁心肌梗死，罪犯血管可能为LCX；心脏下壁心肌梗死合并心脏前壁心肌梗死，罪犯血管可能为LAD。
03
心电图判断罪犯血管要点
①STⅢ抬高＞STⅡ抬高。
STV1抬高＞STV3，提示RCA近中段闭塞。RCA近端闭塞所致的V1～V3导联ST段抬高，幅度递减，无前壁急性心肌梗死的QRS波群改变，伴有心脏下壁和右心室急性心肌梗死的心电图和临床特点，冠状动脉造影示RCA近端闭塞。
病例1
患者，男，47岁。临床诊断：冠心病；急性下壁、右心室心肌梗死。心电图显示：下壁导联ST段抬高，STⅢ抬高＞STⅡ抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低，STaVL压低＞STⅠ压低，STV4R抬高，提示右冠状动脉近端闭塞。患者于急性心肌梗死后3个月行冠状动脉造影，显示左冠状动脉无异常，右冠状动脉开口严重狭窄（箭头所示），在心脏临时起搏保护下行经皮冠状动脉介入治疗。
图1 右冠状动脉近端闭塞导致的急性下壁
及右心室心肌梗死心电图及冠状动脉造影检查
病例2
患者，男，55岁。临床诊断：冠心病；急性下壁心肌梗死。心电图显示：STⅢ抬高＞STⅡ抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低，STaVL压低＞STⅠ压低，V1～V3导联ST段压低总和≤下壁导联ST段抬高总和，STV1不抬高，提示右冠状动脉远端闭塞，冠状动脉造影证实为右冠状动脉远端闭塞。
图2 右冠状动脉远端闭塞导致的急性下壁心肌梗死
心电图及冠状动脉造影检查
①STⅢ抬高≤STⅡ抬高。
④V5、V6导联出现梗死性Q波及ST段抬高，V5、V6导联面对邻近心尖部的左心室后侧壁，而左心室后侧壁的供血来自LCX发出的钝缘支和后侧支以及LAD分支。急性下壁心肌梗死时V5、V6导联ST段抬高常提示LCX闭塞（图3），ST段明显抬高（＞2 mm）提示较大血管受累，心脏梗死面积较大，需要积极再灌注治疗。
病例3
患者，男，51岁。临床诊断：冠心病；急性下后壁心肌梗死。心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段抬高，Ⅰ导联ST段轻微抬高；V1～V3导联QRS波群为高幅R波，ST段显著压低，且压低总和＞下壁导联ST段抬高总和；STV3压低与STⅢ抬高的比值＞1.2，V5、V6导联出现坏死性Q波及ST段抬高，V4R导联T波倒置，ST段压低≥0.1 mV，诊断急性下后壁心肌梗死，提示罪犯血管为左回旋支，冠状动脉造影检查证实罪犯血管为左回旋支。
图3 左回旋支闭塞导致的急性下后壁心肌梗死
心电图及冠状动脉造影检查
⑤V7～V9导联ST段抬高。LCX闭塞时合并后壁导联V7～V9导联ST段抬高明显多于RCA闭塞。
长LAD（围绕型LAD），可供应部分下壁心肌，LAD中远段闭塞可引起前间壁、前壁、前侧壁、广泛前壁、前壁并下壁心肌梗死，心电图表现为急性前壁心肌梗死，STV3抬高＞STV1抬高，伴随Ⅰ、aVL导联ST段压低及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高。
①RCA闭塞：STⅢ抬高＞STⅡ抬高，RCA闭塞导致的下壁、右心室急性心肌梗死时，ST段抬高幅度在V1或V2导联最高，在V1～V5呈递减趋势，STV3抬高＜STV1抬高，提示病变多位于RCA近中段。
②LAD闭塞：STV3抬高＞STV1抬高，提示LAD中远段闭塞。
04
心电图诊断急性下壁心肌梗死
罪犯血管流程
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