后踝撞击征是运动员（足球运动员、标枪运动员等）及一些踝关节长期处于跖屈位的人（芭蕾舞舞蹈者）的常见病。过去因为对该病的病理认识不足，常导致该病被忽略，很多患者没有得到有效的治疗。近年来，随着运动医学及关节镜技术的发展，许多具有后踝撞击的患者通过关节镜微创治疗能取得较好的效果。
一
什么是后踝撞击征？
由于踝关节外伤或长期过度磨损踝关节而导致的一类病症，患者常主诉后跟部疼痛，尤以踝关节跖屈（踮脚尖）时疼痛明显，常伴有踝关节活动受限，不能跖屈。后踝撞击征的形成机制较复杂且多样，但大致可以分为两类：骨性撞击和软组织撞击。
1、骨性撞击
骨性撞击以分离的距后三角骨（os trigonum）、突出的距骨后突（Stieda’s process）及距骨后缘骨质增生（osteophytes）为多见。在踝关节跖屈过程中，胫骨后唇与跟骨相互撞击，而使位于二者之间的三角骨、距骨后突或骨刺受到挤压或触及其后方的关节囊而产生炎症引发多局限于后跟部的疼痛、不适等症状。
2、软组织撞击
软组织撞击主要由拇长屈肌腱炎、后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增生而导致。其中以拇长屈肌腱炎为主，其既可以作为导致后踝撞击征的病因，亦可以作为骨性撞击的常见伴随症状。
二
查体
1、踝关节跖屈试验阳性，被动跖屈患者踝关节，若出现疼痛即为阳性；
2、跟腱与内踝之间可触及压痛；
3、沿拇长屈肌腱可触及捻发音或捻发感。
三
影像学表现
对于骨性因素导致的后踝撞击征常可通过拍摄X线侧位片进行判断，可见距骨后缘三角骨、骨性突出或骨刺。而跖屈位的侧位片更有利于判断。
此外，MRI是判断后踝撞击征的金标准，既可以显示距骨后外侧突骨折造成的局部骨髓水肿、距后三角骨与距骨连接部位的充血积液， 从而提示反复撞击的损伤部位和患者后踝的疼痛来源，又可以发现踝关节后方软组织水肿、滑膜增生和关节囊肥厚，特别是拇长屈肌腱腱鞘积液，从而提示软组织撞击。
四
治疗
1、保守治疗
患者早期可通过休息，减少患肢踝关节跖屈、口服非甾体抗炎药、物理治疗、关节腔内注射（封闭）等治疗措施缓解症状，若保守治疗3个月疼痛无缓解，或患者要求，可行手术治疗。
2、手术治疗
传统的切开手术采用跟腱后外侧纵行切口，容易损伤腓肠神经，且切口在愈合过程中形成的瘢痕可能会再度导致后踝撞击征。与切开手术相比，关节镜手术具有一些理论上的优势，例如创伤小、瘢痕少及恢复时间短。
关节镜手术治疗，可采用全麻或硬膜外麻醉，患者俯卧位，患侧大腿根部使用止血带，压力300mmHg。经后外侧入路注入含有肾上腺素的生理盐水 20～30 ml，为穿刺锥的进入提供更大的空间。
紧贴跟腱两侧并位于腓骨尖水平做后内侧和后外侧关节镜入路，切开后外侧皮肤 3 mm，然后用直钳钝性分离，用钝头穿刺锥及套管进行后踝穿刺，方向指向第 1、2 趾之间或与矢状面成15°角。经后外侧入路插入直径 2．7 mm30°的关节镜。
再做后内侧入路皮肤切口3 mm，以钝性器械穿入，方向指向（垂直）关节镜，然后经此入路插入刨削刀。将刨削刀沿关节镜向前方滑动直至镜头前方， 此时可在视野中看到刨削刀被滑膜和脂肪包裹。使用刨削刀做小范围清理，扩大手术视野，注意刨削刀朝向镜头避免损伤后踝重要组织。清理距骨后方增生的滑膜组织， 显露距骨后突或距后三角骨。
对于距骨后突，使用咬钳去除突出的部分，使用磨钻将骨面打磨光滑，注意避免损伤距下关节的关节面。对于距后三角骨，应仔细分辨其与距骨的连接部分，使用射频切断纤维连接，再将距后三角骨取出。 如果骨块过大，可将其咬碎取出，无须扩大切口。
全面检查后踝各个部位，上方主要观察踝关节后部和内踝外踝侧沟，下方主要观察距下关节后部，内侧主要观察拇长屈肌腱和踝管，通过拇指的屈伸运动， 使观察更加充分。 外侧可以观察到腓骨肌腱。仔细清理各个部分增生的滑膜，尤其是嵌入关节间隙的滑膜组织和拇长屈肌腱鞘里的滑膜组织。最后，被动屈伸活动踝关节，确认没有撞击发生。
3、术后处理
术后弹力绷带加压包扎患侧踝关节及小腿3天。术后3天给予塞来昔布消肿抗炎治疗，术后第2天可扶拐下地（患侧部分负重），若是关节内单纯清理，术后2~3天逐渐过度到完全负重，若是距后三角骨摘除，则术后4周逐渐过度到完全负重。功能锻炼：术后1周开始踝关节屈伸练习（强调背伸练习），术后2周可恢复日常活动。
本文来源： 天津运动医学与关节镜论坛
