• 肾性和肾血管疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾囊肿、糖尿病肾病、肾盂积水等；肾血管疾病主要包括动脉粥样硬化、肌纤维发育不良、多发性大动脉炎，可能存在的肾素瘤等；
  

• 内分泌疾病：肾上腺疾病（如原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、先天性肾上腺增生）、甲状腺疾病（如甲亢、甲减）、垂体疾病（如肢端肥大症）；

• 睡眠呼吸疾病：睡眠呼吸暂停综合征；

• 机械性血流障碍：主动脉缩窄或大动脉炎、动静脉瘘、主动脉瓣关闭不全；

• 神经源性：颅内压增高、四肢瘫、家族性自主神经功能紊乱、铅中毒、格林巴利综合征；

• 外源性：外源性激素（如雌激素、糖皮质激素、盐皮质激素、促红细胞素）、药物（NSAIDS、酒精、环孢霉素、甘草、VEGF抑制剂）；

• 其他：妊娠期高血压、真性红细胞增多症。

对于跨越不同年龄段，最常见的继发性高血压病因包括肾动脉狭窄（RAS）、肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症（RA）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）^[1]。

• 发病年龄<30岁且无高血压家族史；
  

• 血压增高的幅度大，常达高血压3级(>180/110mmHg)；

• 血压难以控制,需要使用三种或以上降压药；

• 常用的五大类降压药物效果不佳；

• 血压波动大或阵发性高血压；

• 坚持服药情况下控制良好的血压突然明显升高；

• 双上肢血压不对称；

• 体检闻及血管杂音；

• 未服用或服用小剂量利尿剂即出现明显低血钾，排除进食差、腹泻等诱因；

• 服用ACEI/ARB后出现肾功能的急剧恶化，血肌酐明显升高；

• 高血压伴有尿常规异常，如大量蛋白尿，多量红白细胞等；

• 急性心力衰竭或一过性肺水肿，尤其以晨起和夜间多见；

• 单侧肾萎缩。

• CKD家族史（多囊肾）；

• 肾病、尿路感染、血尿、滥用止痛剂(肾实质疾病)；

• 药物/化学物质的摄入，如口服避孕药、如甘草、甘草次酸、血管收缩滴鼻剂、可卡因、安非他命、糖/盐皮质激素，NSAID、EPO、环抱素；

• 反复发作出汗、头痛、焦虑、心悸（嗜铬细胞瘤）；

• 发作性肌肉无力及抽搐（醛固酮增多症）；

• 甲状腺疾病症状。

• Cushing综合征体征；

• 神经纤维瘤病的皮肤改变(嗜铬细胞瘤)；

• 触诊肾脏肿大(多囊肾)；

• 听诊腹部杂音(肾血管性高血压)；

• 听诊心前区或胸部杂音(主动脉缩窄，主动脉疾病，上肢动脉疾病)；

• 上下肢血压差异(主动脉缩窄，主动脉疾病，下肢动脉疾病)；

• 左右臂血压差异 (主动脉缩窄；锁骨下动脉狭窄)。

表1 继发性高血压实验室检查项目

图1 继发性高血压临床筛查思路

• 2-3级高血压治疗效果差合并肾性高血压可能者；
  

• 已经行肾动脉支架植入术或肾脏外科手术的患者；

• 腹部有血管杂音的患者；

• 反复不明原因的急性左心衰患者；

• 可疑肾血管异常的患者；

• 高度怀疑肾血管引起急性肾衰竭的患者；

• 肯定的主动脉夹层或主动脉异常可能累及肾血管者；

• 超声提示双侧肾脏大小差异>1.5cm或肾动脉RI升高；

• 怀疑慢性肾功能不全是肾血管因素的患者。

图2 肾动脉狭窄造影图像

RAS的诊断是较为困难的，目前无常规筛查指南。

图3 RAS诊断思路

• 持续性血压>160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，包括利尿剂，血压>140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压<140/90mmHg）；
  

• 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症；

• 高血压合并肾上腺意外瘤；

• 早发性高血压家族史或早发（< 40 岁）脑血管意外家族史的高血压患者；

• 原醛症患者中存在高血压的一级亲属；

• 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

血浆醛固酮与肾素比值（ARR）是原醛症应用最广泛、最敏感的筛查试验。

表2 根据PRA、DRC、醛固酮不同单位计算ARR常用切点^[2]

PRA:血浆肾素活性;DRC:直接肾素浓度;ARR:血浆醛固酮与肾素活性比值

原醛确诊试验：① 口服钠负荷试验；② 盐水输注试验；③ 氟氢可的松抑制试验；④ 卡托普利实验。

肾上腺静脉采血（AVS）是原醛鉴别与定位诊断的金标准。

图4 左右肾上腺造影明确定位

起源于肾上腺髓质，交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。

可疑病例的筛查指征：

• 伴有4P征的高血压：头痛（pain）、心悸（palpitation）、面色苍白（pale）和大汗（polyidrosis）；

• 顽固性高血压；

• 血压易变不稳定者；

• 麻醉、手术、血管造影检查、妊娠中血压升高或波动剧烈者不能解释的低血压；

• 有PPGL家族史或PPGL相关遗传综合征家族史的患者；

• 有既往史的PPGL患者。

  
  

治疗要点：手术治疗是目前PPGL唯一的根治方法，腹腔镜肾上腺手术已被视为治疗肾上腺肿瘤的“金标准”。合理的围术期管理对所有PPGL患者均极为重要。主要包括血压管理、补充血容量及心脏功能的评估。

PPGL患者的血压管理要注意：

① 应首先使用选择性α1受体阻滞剂或非选择性α受体阻滞剂控制血压。

② 对于儿茶酚胺或α受体阻滞剂介导的心动过速（＞100～120次/分）或室上性心律失常等需加用β受体阻滞剂，使心率控制在＜90次/分^[3]。

• 是一种睡眠期间发生以咽部肌肉塌陷为特点的呼吸紊乱。是引起高血压的独立危险因素；

• 一般人群SAS患病率3-4%，平均患病年龄约45岁，男：女=8:1；

• 高血压患者中SAS的患病率为30-50%，SAS者高血压的患病率为50-80%，血压增高的程度与睡眠呼吸暂停的严重性密切相关^[4]；

• SAS相关性高血压多表现为夜间高血压及晨起高血压。

诊断：SAS诊断的一个重要依据就是患者睡眠期间血氧和呼吸运动的变化，即多导睡眠图监测（PSG），医生依据病史、体征、PSG数据、睡眠期间打鼾情况的综合情况方能判断。

预防：主要是改变生活方式，如减肥、戒烟戒酒等。

治疗：① 无创气道正压通气治疗；② 病因治疗；③ 药物治疗；④ 外科治疗。

所有高血压人群均应进行简单的继发性高血压筛查，对高度怀疑患者考虑转专科医院进一步筛查，对可疑对象筛查应坚持不懈，【给患者最佳的治疗】是治疗策略取舍的基本原则。