心脏就是一栋二层小别墅，上面有两个房间，分别称作左心房、右心房，下面有两个房间，分别称为左心室、右心室。

跟房子一样，心脏也是由墙壁、房门、水管和电路四个部分组成。今天徐医生和大家讲的是心脏电路中的问题。

心脏电路是一个隐蔽工程，埋在心肌墙壁里的输电线路，叫“心脏传导系统”。

他们的最高司令官叫窦房结，位于右心房右上方一小块心肌墙壁里，窦房结每分钟发出60-100次的冲动，这些电信号通过心肌墙壁里的输电线路，顺序传至整个心肌，引起心脏跳动。

如果电路出了问题，就会发生心律失常。心律失常有多种，例如电路某个部位发神经似的放电不停，电的心房不住的颤抖，就叫房颤。

房颤是临床上最常见的心律失常之一，约占全部心律失常的15%。房颤可以引起多种并发症，危害严重。其中，脑卒中是房颤最严重的并发症，因为房颤导致的脑卒中医疗费用高、致残率高、死亡率高。

研究表明，抗凝治疗能够显著降低房颤患者脑卒中新发和复发，是房颤患者预防卒中的有效治疗手段。合理抗凝治疗可以使致死及致残性脑卒中下降62%，所有脑卒中下降66%。

并不是所有房颤患者都需要服用抗凝药，而是卒中高风险人群才需要长期服用抗凝药。房颤患者发生脑卒中的风险与其危险因素有关，而与症状轻重无关。因此，房颤症状的轻重不是开始或停止抗凝的标志。

房颤脑卒中风险评估方法如下：

心力衰竭1分；

高血压1分；

≥75岁1分；

糖尿病1分；

既往卒中或短暂性脑缺血发作2分。

如果得分≥2分，无抗凝禁忌证的房颤患者，应长期口服抗凝药物治疗，预防卒中、血栓栓塞并发症。

房颤患者常用的抗凝药有两大类：华法林和新型口服抗凝药。

这里需要指出的是，抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，在预防房颤导致卒中方面，疗效不如抗凝治疗，因此指南推荐优先使用抗凝药，而不是抗血小板药。

1. 服用华法林较为繁琐，患者需要经常抽血监测INR这个指标，并根据INR调整华法林的剂量。

因为只有将INR控制在2~3，才能既保证抗凝效果，又保证服药的安全性。INR＜2，抗凝效果不够，INR＞3，出血风险明显增加。服药剂量需要根据INR值进行个体化调整。

一般来讲，首次服用华法林后2-3天监测INR，然后INR稳定前应每周监测1次，INR稳定后，每两周监测1次，稳定后每月监测1次。如果需要调整剂量，则需要重复前面所述的检测频率直到INR再次稳定。

2. 华法林疗效受食物和药物影响

华法林是一种维生素K拮抗剂，抗凝效果受饮食影响。富含维生素K的食物会降低华法林的疗效。还有部分食物会增强华法林的疗效，进而会增加出血的风险。因此，服用华法林期间应保持饮食结构的相对平衡。

很多药物对华法林的疗效也有影响。因此，服用华法林期间，应尽可能减少合并用药。如果必须合并其他药物，应当提前告知医生，询问是否需要调药，或是否需要加强监测。

华法林在体内有对抗维生素K的作用，使骨钙素的羧化受抑制，减少骨钙沉积，抑制骨矿化，从而干扰骨代谢，导致骨质疏松或骨折，对于老年患者的影响尤为明显。长期服用华法林导致骨质疏松症的风险可能与用药剂量和时间相关。

新型口服药具有诸多优点，克服了华法林的不足。包括良好的疗效和安全性，可降低颅内出血，与药物和食物相互作用少，使用方便，无需监测INR，可固定剂量给药。

服用新型口服抗凝药，需要定期复诊监测肝肾功能变化，根据肝肾功能情况调整抗凝药物药物剂量，监测的频率取决于基础肝肾功能水平以及其他健康状况。

抗凝药物主要的副作用是出血风险。因此，服用抗凝药物之前，需要做血风险评估，注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，适当时机启动抗凝治疗。

服用抗凝药物期间，要注意观察出血情况。如果有出血等不良反应或者出现新的病情变化，要及时全面评估，决定下一步的治疗策略。

无需处理：对于小出血，如刷牙时牙龈出血，皮肤磕碰后容易有青紫淤斑或出血点，可以不用管它，一般影响不大。

需要就医：对于大小便出血（血尿、黑便）或突然出现头痛、恶心、呕吐、头晕等情况时，危害相对比较严重，需要立刻就医。

服用口服抗凝药，整体而言是获益大于风险的，安全合理的抗凝治疗可有效降低不良事件发生。

华法林漏掉1天问题不大，请按以下原则处理：

• 漏服4小时内，当时补上；

• 漏服超过4小时，请勿补服，第二天继续正常服药，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。

• 某一天漏服了华法林，第二天可增加半片，第三天再回归正常。

漏服新型口服抗凝药：每日一次用药的药物漏服12小时以内，每日2次用药的药物漏服6小时以内，应该补服前次漏服的剂量。超过上述时限，不再补服，而且下1次仍服用原来剂量，不要加倍。

如果忘记是否已经服用，每日1次的药物应立即服用1次，以后按常规时间和剂量服用，每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用。

抗凝过量可导致各种出现并发症如血尿、便血、颅内出血、皮下出血、牙龈出血、鼻出血等。

超量服用抗凝药，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生，并及时减少或停抗凝药，必要时使用拮抗剂。

抗凝治疗需长期坚持，停药、中断治疗会显著增加卒中风险。

房颤是慢性疾病，具有卒中高风险的患者一般需要坚持长期抗凝治疗。

新型口服抗凝药治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于长期治疗。

房颤患者需要定期随访

通过随访，医生可以及时了解患者的服药情况，病情变化，以便精准评估，调整治疗方案，以保证持续的优化治疗。