译者推荐：根纵裂是发生于牙根、平行于牙长轴，由根尖向冠方的纵向裂纹，可以侵犯牙体、牙髓和牙周组织。由于发病部位隐蔽、早期症状不明显，因此患牙早期诊断困难且预后不佳。本文通过对42例根管治疗后根纵裂患牙的系统分析回顾，评估了临床症状和体征、牙周探诊、影像学检查及手术翻瓣探查对根纵裂诊断的有效性，对根纵裂诊断和预后评估具有临床指导意义。
引言
根纵裂（vertical root fracture，VRF) 是一种预后不佳的口腔常见病。一经诊断，治疗方法前牙通常拔除、后牙行截根术或半切术。纵裂通常发生于牙根，Walton等人发现裂纹中存在多种刺激因素，如细菌、坏死组织、根充糊剂和降解的炎症细胞等，根裂表面存在持续的炎性病变[1]。
根据美国牙髓病学会的专业词汇表（American Association of Endodontists’ Glossary of Endodontcic Terms ）定义，根纵裂是一种发生在颊舌向或近远中向的不完全的牙根折裂；会造成牙周组织破坏及窦道形成，伴有影像学的变化；一般局限于牙根，可累及部分或全长牙根[2]。研究表明，根纵裂的发生与牙髓治疗和根尖手术治疗有相关性，桩核就位和根充时侧方加压的楔力对牙根产生的应力是根纵裂的始发因素。根纵裂易发生在根横截面近远中径窄的牙根，尤其是椭圆形根、扁根或沙漏样牙根[3-4]。
由于根纵裂的临床治疗一般是拔牙或牙根切除，因此准确诊断十分关键。临床表现一般涵盖以下这三种疾病之一：根纵裂、牙周组织破坏和失败的牙髓治疗。诊断、鉴别诊断和治疗设计依赖于对疾病正确的识别。目前预见性识别根纵裂仍缺乏足够的循证医学证据，系列综述得出的结论是，没有实质性结论证明临床检查和影像学表现在诊断和鉴别诊断方面的准确性，对于疑似根纵裂，已提出诊断方法包括以下几个方面：
1）症状和体征：根纵裂可能会引起正中和侧方的咬合痛。
2）牙周探诊：根纵裂一般会出现颊舌面沿牙长轴窄深的牙周袋。
3）影像学表现：根纵裂有沿牙长轴的牙槽骨吸收（一般骨吸收的缺损呈现沿根尖至根侧的“J”型骨吸收表现；即牙槽骨吸收围绕根尖扩展，并沿牙根侧面延伸；其他类型的骨吸收形态也有报道，但因缺乏一致性对诊断帮助不大）。
4）治疗史：是否做过牙髓治疗及桩核修复。
5）外科探查：翻瓣暴露炎症区并直视下观察牙根表面的裂纹。
方法与结果
本研究通过对42颗根管治疗后根纵裂的患牙（部分有桩冠修复，包括单根管牙和多根牙）的研究，对症状体征、临床检查、影像学表现和手术翻瓣等方法对根纵裂诊断的有效性进行评估，结果如下：
1）疼痛：无到轻微 (100%)；
2）肿胀：无 (23%)、有 (77%)；
3）窦道：无 (69%)，有 (31%)；
4）探诊异常：无缺损 (21%)，窄矩形 (66%)、其他 (13%)；
5）松动度：不松动（55%），轻到中度松动（45%）；
6）影像学改变：
a) 无改变 (21%)；
b) 存在：仅存在于根尖 (21%)、仅存在于牙槽嵴顶(11%)、根尖-侧方-冠方(45%)、根尖-侧方(23%)；
c) 可见的根裂影像(17%)；
7) 手术翻瓣：凿样骨丧失 (100%)、开裂(79%)、开窗(21%)。
图1：翻瓣后可见两处明显的骨破坏，开窗(上箭头)和颈部边缘的骨缺损(下箭头)都充满炎性肉芽组织，中间由骨桥间隔
图2：去除炎症组织后，用探针探查贯穿的骨缺损
图3：拔除患牙根面上可见纵向裂纹（如箭头所示）
图4：牙根和骨吸收形态差异。“凿样”吸收可能延伸到部分牙根 (A)或根尖区(B)或呈现为开窗样(C)。横断面观察裂纹呈颊舌向通常累及双侧或一侧，骨缺损处充满炎性组织(D)。与常见刃状开口的骨缺损形成对比 (E)
结论和讨论
本文通过对42颗根纵裂的有牙髓治疗史患牙进行研究，结合临床症状和体征、探诊、影像学表现、翻瓣后探查，观察根表面炎性组织和牙槽骨缺失的情况，结论是没有一个重要的、一致性的非侵入性检查能够帮助做出根纵裂的确切诊断，只有手术翻瓣直视观察根裂表面的骨丧失和炎性肉芽组织，以及切除根端后暴露的裂纹为最终的诊断标准。
本文提出非侵入检查方法诊断根纵裂的可靠性问题。相当数量的患者没有探诊异常和明显的影像学改变，主诉和检查（叩诊或触诊）均不存在疼痛或只有轻微疼痛，即便如此均不能排除根纵裂的存在。临床医生往往是综合检查和临床表现，如X线片、牙周探诊、牙动度、窦道和治疗史作为诊断依据。2008年，AAE指南指出，牙髓治疗后的合并一个或多个以上阳性体征通常提示根纵裂的可能[2，5]。未经根管治疗后的牙因而会有漏诊的可能，当高度怀疑根纵裂时，翻瓣术后通常会有“凿样”骨破坏。
有时即便切除肉芽肿组织后，牙根表面不一定能观察到裂纹。牙科显微镜的使用可以帮助观察裂纹，有些位于线角并隐藏在骨缘的裂纹会被忽略。骨吸收的情况、炎性组织的存在、以及观察切除的根端均可以帮助根纵裂的诊断。即便是未见根折线——如根管治疗失败、非牙髓病变或牙周病变——根尖的三分之一被切除，在台式解剖显微镜下观察根端表面通常会观察到根折线。如果没有，则推断是由于牙髓治疗失败所致，可直接行倒充填。即便如此，也不能排除存在未累及根尖的三分之一根纵裂可能性，需要告知患者且谨慎评估预后。
有些伴有探诊缺损和局限性肿胀的牙周脓肿患者，当怀疑并翻瓣探查时被证明确实存在根裂；在排除根裂后才是判断为真性牙周脓肿。根纵裂的放射学正如Tamse所描述的那样，大多数患者表现为“J”形病变。笔者定义为“根尖-冠-根侧”型，也有其他表现[6]。约21%没有影像学改变或表现为根管治疗失败典型的“悬垂”样透射影[7]。X线片具有参考意义但不是诊断的唯一标准。其他检查方法如锥形束计算机断层扫描(CBCT)也可以作为诊断手段，但也有研究证明CBCT可靠性有限，主要是由于充填材料的干扰，特别是桩核伪影会干扰裂纹的观察。根据Meta分析和系统综述来看，CBCT作为有效诊断根纵裂的工具值得推荐，但仅仅依靠CBCT还不够，这种情况可能会随着未来CBCT技术的进步而改善。
研究发现有些怀疑但事实证明并不是根纵裂的病例中，多数是由于失败的根管治疗而进行根尖手术，也有诊断为牙周病给予相应治疗。组织学研究表明，有些折裂没有延伸到唇颊侧，如果只发生在舌侧，颊侧可能观察不到明显的骨质破坏。翻瓣探查后，牙槽骨缺损可以帮助诊断；通常表现为充满肉芽组织的开窗、开裂样骨缺损。本研究纳入的所有病例都有根管治疗史，其中许多都有桩冠修复，这与文献中报道的结果是一致的，即根充和桩核就位时的楔力会超过牙本质的弹性模量极限而造成根纵裂[8]。
李成业译，田华审
参考文献
Walton, R.E., R.J. Michelich, and G.N. Smith, The histopathogenesis of vertical root fractures. Journal of endodontics, 1984. 10(2): p. 48-56.2. 2.
Endodontics Colleagues for Excellence. Cracking the Cracked Tooth
Code: Detection and Treatment of Various Longitudinal Tooth Fractures. Chicago, IL: American Association of Endodontists; 2008.
Karygianni, L., et al., Comparative assessment of the incidence of vertical root fractures between conventional versus surgical endodontic retreatment. Clinical oral investigations, 2014. 18(8): p. 2015-2021.
Tamse, A., Iatrogenic vertical root fractures in endodontically treated teeth. Endodontics & dental traumatology, 1988. 4(5): p. 190-196.
Rivera, E. and R.J.A.A.E.C.f.E.N.L. Walton, Cracking the cracked tooth code: detection and treatment of various longitudinal tooth fractures. 2008. 2: p. 1-19.
Tamse, A., Vertical root fractures of endodontically treated teeth. Ingle's Endodontics, 2008: p. 676-689.
Rivera, E.M. and R.E. Walton, Longitudinal tooth cracks and fractures: an update and review. 2015. 33(1): p. 14-42.
Sugaya, T., et al., Comparison of fracture sites and post lengths in longitudinal root fractures. Journal of endodontics, 2015. 41(2): p. 159-163.
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