临床上常见的复杂踝关节骨折往往合并外踝骨折与移位的后踝骨折和Wagstafe-Le Fort或Chaput撕脱骨折。本文介绍的后-前踝外侧扩展入路（Posterior to Anterior Malleolar Extended Lateral Approach，PAMELA）可以处这种理复杂的踝关节骨折。通过单个切口提供后踝、外踝和踝关节的前外侧部位的最佳暴露。这种新入路被人质疑的主要潜在并发症是皮瓣愈合问题，但瑞士的Anne Kummer教授团队研究结果证实了这种入路是安全、可行的。本公众号将分为解剖篇及临床篇介绍该研究。
解剖篇主要采用尸体解剖和血管研究的方法，通过研究踝关节外侧、前外侧及后外侧损伤的手术治疗，提出了一种称为后-前踝外侧扩展入路（PAMELA）的新型手术方法。结果显示，这种方法可以通过单一切口实现充分暴露以处理后踝、外踝和踝关节前外侧部位的骨折。同时，这种方法对腓浅神经、腓总神经、小隐静脉和腓动脉的保护也更加安全。研究团队计划在解剖学研究的基础上进行PAMELA的临床应用研究。
踝关节标本由一位高级骨科医生进行解剖。建立了一个标记图，定义了皮肤切口的安全区域。然后，根据这个标记图和三个解剖标志（包括外踝、跟腱侧缘和跗骨窦），定义了标准的L型切口图案（图1）。切口的纵向部分位于胫骨后缘和跟腱侧缘之间前三分之一和后两分之一的交界处，长度约10厘米，止于外踝尖处。切口的远端部分沿着跗骨窦和外踝尖之间的直线进行斜向延伸。切口的两部分以110°的角度相交于外踝后面。评估了腓浅神经和足背动脉的位置。将腓骨肌腱向后牵拉以显露远端腓骨观察后踝。
血管学研究分析显示：足趾略带绿色（注入胫前动脉），足底略带蓝色（注入胫后动脉）。进行解剖以产生一个薄的皮瓣以便观察皮下血管的情况：在所有样本中观察到了密集的皮下血管网，注意到一些关于动脉区域的变化。胫前动脉的分布总体上延伸到踝关节的前侧，在外踝前面，腓总动脉的领域位于外踝后方，并延伸到后足的外侧。胫后动脉的分布是不确定的。这些领域之间存在一个密集的吻合网，说明了这个区域的丰富血供。
在解剖过程中，可能会损伤某些结构，包括：腓浅神经、腓肠神经和小隐静脉。腓浅神经在外踝尖以上的9厘米处跨过腓骨，然后在外侧根沟顶部的前1厘米（图3a）和切口（跗骨窦）远端的前2厘米（图3b）处向前走。随着小隐静脉一起，腓肠神经位于腓骨后缘和跟腱外侧缘之间的中点，这意味着它们位于腓骨肌腱后侧缘的1厘米（图4a）。由于它们位于筋膜脂肪组织下位置，因此通过筋膜的后缩可以有效保护腓肠神经和小隐静脉（图4b）。
图5展示了可能暴露出的骨面的示意图。使用腓骨肌腱和拇长屈肌之间的间隙，可以暴露出后踝的80％宽度，并向近端延伸超过5cm（图6a）。通过将腓骨肌腱内移，可以完全暴露外踝，包括其后方。（图6b）。手术入口向前延伸，进一步使Chaput结节全貌可见（图6c）。在较前的足外侧依次穿越距腓前韧带和胫腓前韧带，包括下胫腓前联合暴露（图6d）。如发现Basset韧带，则应切除以获得最佳视野。足后侧面亦可将距骨上方关节面约1.5平方厘米暴露（图6d）。
患者取侧卧位，可以分别在外踝后方、后踝以及Chaput结节处置入钢板（图7），此外，如图8所示，手术器械在后踝窗口拥有90度的操作空间。
通过尸体解剖学研究这种新的入路以应对后踝、外踝以及踝部前外侧骨折，提供了解决复杂踝骨骨折的最佳手术方案。PAMELA入路当然可以与内侧切口结合使用，以固定内踝骨折。本公众号将在下一章进一步介绍该团队对于新入路的临床研究。
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