Pilon骨折通常由高能量轴向暴力损伤所致，常伴有严重的周围软组织损伤。Pilon骨折治疗目的是恢复胫距关节面的正常匹配，避免创伤性关节炎的发生。在临床工作中，Pilon骨折粉碎骨块的复位和软组织损伤的处理是骨科医生必须面对的棘手难题。

Rüedi和Allgöwer在1969年、1973的的出版文章中总结出了Pilon骨折内固定的四大原则，在目前Pilon骨折的治疗中仍然适用，即：

• 恢复腓骨长度；
• 恢复胫骨远端关节面平整；
• 胫骨干骺端植骨；
• 胫骨内侧钢板固定。

1. Pion骨折的损伤机制

Pilon骨折从损伤机制上主要可分为两类：一类是低能量损伤，多由平地摔倒等引起，骨折承受的扭转力较大，而轴向压力较小。这类骨折对软组织的损伤相对较轻，即便存在粉碎区域，程度也通常较轻。与之相反，高能量损伤通常由交通事故、高处坠落等导致，会产生强大的轴向压力。在这种情况下，距骨猛烈撞击胫骨远端关节面，造成胫骨远端关节面严重塌陷损伤。

骨折的形态以及粉碎区域的范围，会因受伤时外力的作用方向（轴向和旋转方向）以及足部所处的位置不同而有很大差异。根据定义，Pilon骨折的骨折线必然累及负重关节面及其邻近的干骺端，不过是否伴随腓骨骨折则不一定，有研究显示，70%-90%的胫骨Pilon骨折病例会合并腓骨骨折。高能量创伤不仅会破坏骨骼结构，还会对周围的软组织造成严重损伤。近年来，人们逐渐认识到妥善处理软组织的重要性，这一理念也对Pilon骨折的治疗流程产生了重大影响。

2. Pilon骨折的形态分析

在影像学诊断中，标准的X线检查是首要步骤，需拍摄踝关节的正位和侧位片。CT检查对于制定Pilon骨折的确定性手术方案至关重要。

通过CT检查对复杂胫骨Pilon骨折进行分析，常常可以发现一条主骨折线。该骨折线起始于腓骨切迹，向前延伸至内踝前方，向后延伸至内踝后方，从而将胫骨远端分为三个主要骨折块，即前侧骨折块、内侧骨折块和后侧骨折块。

次要骨折线会进一步将这些主要骨折块分割，形成中间骨折块，使得整个骨折形态变得极为复杂。

粉碎区域通常有两个典型位置：一个是中央区域，这是由轴向压力作用造成的；另一个是胫骨远端关节面前外侧区域，这是由于受伤时距骨向前移位撞击所致。总体而言，我们可以将Pilon骨折的主要形态分为以下三类：

• 腓骨完整时，胫骨承受轴向压力而发生的骨折（a）；
• 胫骨内翻畸形，外侧受牵拉力，内侧受压力（b）；
• 胫骨外翻畸形，外侧受压力（c）；

3. 解剖要点

在某些特定的骨折形态中，前外侧骨折块需要特别关注。通常情况下，完整的下胫腓前韧带会将前外侧骨折块与腓骨远端连接在一起。如果同时存在简单的腓骨骨折，对腓骨进行解剖复位并恢复其正常长度后，借助韧带的牵拉作用（韧带整复术），前外侧骨折块会自动（接近）恢复到正常的解剖位置（腓骨优先原则）。

同理，如果胫腓后韧带完整，对于后侧骨折块（若存在）也可采用类似的处理方式。

胫后肌腱通过胫骨后内侧表面的骨沟走行，由于大多数Pilon骨折的主骨折线都靠近该区域，因此胫后肌腱有时可能会嵌入骨折间隙中。在选择手术入路时，必须充分考虑到这一潜在情况，因为常常需要对嵌入骨折间隙的肌腱进行直接处理。

要点：对于后内侧有骨折延伸的情况，要警惕肌腱嵌入骨折间隙的可能性。

4. 手术时机

对于一些由低能量损伤造成的简单Pilon骨折，如果患者能在受伤后短时间内，且软组织尚未出现明显肿胀时就入院接受治疗，那么可以考虑立即进行确定性手术。然而，在我们看来，Pilon骨折及其伴随的软组织损伤程度往往容易被低估。因此，对于胫骨Pilon骨折，我们采用的标准治疗方案是分两阶段进行：

• 固定（Span）：实施跨关节外固定架固定术；

• 扫描（Scan）：进行 CT 检查，包括三维重建；

• 规划（Plan）：制定确定性骨折内固定手术方案，包括患者体位、手术入路、复位方法、手术器械和内植物的选择等

要点：确定性手术的最佳时机是在软组织肿胀消退，且出现 “皮肤皱纹征”（skin wrinkling sign）之后。

5. 治疗目标

根据关节骨折的基本治疗原则，Pilon骨折手术治疗的目标是实现关节面的解剖复位，随后对关节面骨折块进行绝对稳定的内固定。这通常需要通过切开复位内固定术（open  reduction internal fixation,  ORIF）来实现。对于涉及干骺端的骨折，尤其是存在粉碎区域的情况，常采用微创钢板内固定术（minimally invasive plate  osteosynthesis,  MIPO）进行固定。

微创钢板内固定术可提供相对稳定的固定效果，其复位目标侧重于恢复骨骼的正常力线、长度和旋转关系。微创手术的显著优势在于能够最大程度地保护骨折区域周围已受损的软组织，从而减少术后伤口愈合不良等并发症的发生。

要点：要实现关节面的良好复位，通常需要采用切开入路，以便直接观察和操作。

6. 手术策略

1969年，Rüedi和Allgöwer首次提出了胫骨Pilon骨折固定的四个递进式原则。尽管这些原则在近年来经过了一些微调（表 1），但在大多数情况下仍然适用。

根据腓骨骨折情况制定的胫骨Pilon骨折固定递进式原则
无腓骨骨折	简单腓骨骨折	复杂腓骨骨折
1. 胫骨关节面（切开复位内固定） 2. 胫骨干骺端 / 骨干固定（微创钢板内固定术） 3. 骨移植（如需要）	1. 腓骨（切开复位内固定） 2. 胫骨关节面（切开复位内固定） 3. 胫骨干骺端 / 骨干固定（微创钢板内固定术） 4. 骨移植（如需要）	1. 胫骨关节面（切开复位内固定） 2. 胫骨干骺端 / 骨干固定（微创钢板内固定术） 3. 骨移植（如需要） 4. 腓骨（微创钢板内固定术）

6.1

腓骨骨折的固定

在处理腓骨骨折时，关键在于区分骨折类型是简单骨折还是复杂骨折。对于简单的腓骨骨折，优先采用钢板切开复位内固定术。按照 “先固定腓骨” 的原则，这一步骤应在胫骨关节面复位之前完成。恢复并维持腓骨正常的长度、力线和旋转关系，对于后续胫骨关节面的复位至关重要。由于胫腓前韧带和 /  或胫腓后韧带通常保持完整，借助韧带的牵拉作用（韧带整复术），与这些韧带相连的骨折块（前外侧骨折块和 /  或后侧骨折块）会自动接近恢复到解剖位置。

如果腓骨是复杂的粉碎性骨折，难以实现解剖复位，那么建议先开始胫骨的复位固定。待胫骨Pilon骨折复位固定完成后，再采用桥接固定技术对腓骨进行固定，可选择切开复位内固定术或微创钢板内固定术，这是手术的最后一步。

6.2 胫骨关节面复位固定

要实现胫骨关节面的良好复位，首先需要精确分析关节面骨折区域的情况以及距骨的位置。对于多骨折块且存在嵌插的关节面骨折，可以将相对完整的距骨关节面作为参照和支撑。以距骨为模板，从中心向周边逐步对胫骨关节面进行复位。在进行这一步骤之前，务必确保距骨相对于已复位（或完整）的腓骨处于正确的长度位置，并且在胫骨骨干下方居中放置。否则，胫骨关节面很可能会出现复位不良的情况。

对于C型骨折，需要根据具体的骨折形态制定个性化的关节面复位策略。总体而言，主要有以下两种手术策略可供选择：

方案1：将C型骨折转化为B型骨折。

如果存在一个较大的承重关节骨折块，且该骨折块能够直接、简单地延伸至完整的干骺端  / 骨干区域，那么对于C型骨折，最佳的处理方式是先将这个承重关节骨折块复位，并将其固定到完整的骨干上，从而将C型骨折转化为B型骨折。完成这一步后，再对剩余的关节面进行解剖复位，最后使用合适的内植物对整个骨折结构进行固定。这种手术策略适用于存在较大承重关节骨折块，且该骨折块能够依据骨干获得良好骨性参照并实现复位的骨折类型。

图a、b. 术前X 线片显示Pilon骨折（AO 43-C3 型）。一个较大的后侧关节骨折块（黄色轮廓标注）可简单延伸至骨干区域；c、d.  通过前外侧入路（c，蓝色虚线标注），使用复位钳将后侧关节骨折块（d，黄色轮廓标注）解剖复位到骨干上，并用2枚螺钉固定。通过这一操作，将C型骨折转化为 B 型骨折。

方案2：将C型骨折转化为A型骨折。

如果上述将  C 型骨折转化为B型骨折的策略无法实施，可以通过复位并临时固定关节块，将C型骨折转化为A型骨折。在复位关节面时，应以距骨为模板，按照从中心到周边的顺序进行操作。关节面复位完成后，再处理干骺端骨折。将解剖复位后的关节块临时固定，然后根据正确的力线、长度和旋转关系，将其与骨干进行对齐，并使用合适的内植物进行固定。这种方法特别适用于干骺端存在复杂粉碎区域，且关节块与干骺端/骨干之间缺乏明确骨性参照的情况。

图a、b. 术前X线片显示Pilon骨折（AO 43-C3 型）。由于干骺端存在粉碎区域，关节骨折块与完整的骨干之间缺乏参照；c、d.  通过 “扩大外侧入路” 联合小的内侧入路，首先对关节块进行解剖复位，从而将C型骨折转化为A 型骨折。随后，对骨折进行功能对位并固定到骨干上。

6.3

植骨

在高能量损伤导致的胫骨Pilon骨折中，即使关节面复位成功，干骺端往往仍会遗留较大的骨缺损区域。骨移植是一种有效的辅助治疗手段，它不仅能够为关节骨折块提供额外的支撑，还能有效防止骨折块在术后发生二次移位。在骨移植材料的选择上，我们优先考虑自体松质骨或自体骨粒，通常取自患者同侧的髂骨翼或同侧胫骨近端。选择自体骨移植，主要是因为自体骨具有最佳的骨诱导性和骨传导性，能够更好地促进骨愈合。

6.4

内侧支持钢板固定

为了对抗胫Pilon骨折常见的内翻畸形，Rüedi和Allgöwer提出采用内侧支撑钢板进行固定。事实上，准确区分创伤机制中产生的拉力和压力至关重要。此外，正如阿萨尔（Assal）等人所描述的，明确受损的骨柱也同样关键。在过去几十年里，锁定加压钢板（locking compression plates,  LCP）的出现使得许多外科医生不再将内侧支撑钢板作为主要的固定支撑物。目前，市面上已有适用于内侧、前外侧和后侧骨柱的解剖预塑形角度稳定钢板。在当今的临床实践中，医生会根据软组织状况以及手术所需的骨性显露范围，灵活选择使用主要内植物和其他（较小的）辅助内植物。内侧钢板通常可以通过微创钢板内固定术（MIPO）进行皮下放置，这种放置方式一方面能够保护软组织，另一方面也能为可能需要的第二个更大范围的（前外侧或后侧）主要手术入路预留出足够的空间。通过合理选择和放置内植物，最终实现  “生物性内固定”，确保受损骨柱获得足够的稳定性。

要点：C 型骨折既可以转化为 A 型骨折，也可以转化为 B 型骨折。

7. 手术入路

熟悉各种手术入路是每位创伤骨科医生必须具备的专业技能。依据生物性内固定的原则，手术入路的选择需要充分考虑局部软组织的受损情况，进行精心规划。一般来说，选择手术入路时应综合考虑以下几个因素：所选入路能否充分显露关节面并方便操作？通过该入路能否实现骨折的良好复位和后续的固定？

目前临床上常用的手术入路各有特点，它们在显露范围、操作难度以及对周围组织的影响等方面存在差异，各自具有相应的优势和劣势。在术前，医生需要基于二维和三维 CT  扫描图像进行详细的手术规划，以确定所需的软组织入路。对于关节面的复位固定，通常采用切开复位内固定术（ORIF）；而对于干骺端/骨干骨折区域，则更倾向于采用微创钢板内固定术（MIPO）。

图示不同手术入路及其显露范围。AM：前内侧；PM：后内侧；PL：后外侧；AL：前外侧。

目前，前内侧入路、前外侧入路和（微创）内侧入路是临床上最常用的手术入路。其他一些已确立的手术入路在过去的临床应用中相对较少，但近年来其重要性逐渐凸显。在进行关节面复位时，通常会选择一个主要入路。前内侧入路、前外侧入路和扩大外侧入路这三种入路都非常适合用于关节面复位，因为只有通过这些入路，才能充分显露手术区域，为关节面和距骨的操作提供最佳路径。而距骨在后续的关节复位过程中，起着重要的参照作用。

前外侧入路与扩大外侧入路的主要区别在于显露范围。前外侧入路位于胫骨远端前外侧部分的更内侧，能够清晰地显露胫骨前侧关节块和关节面，因此特别适用于某些B型骨折、主要累及前外侧关节面的C型骨折以及伴有外翻畸形的骨折。不过，通过前外侧入路，内植物只能放置在胫骨的前方和前外侧。

扩大外侧入路的位置相对更靠外侧，通常在腓骨前缘处做一个较长的切口。这种入路的优势在于，医生可以在同一个手术切口内同时处理腓骨骨折，且不会增加额外的手术风险。通过扩大外侧入路，内植物既可以放置在胫骨的前外侧，也可以放置在腓骨的外侧。

在进行关节切开时，只要条件允许，应尽量沿着骨折线进行纵向切开（即 “开窗” 技术）。为了保护局部的血液供应，应尽量避免采用横向关节囊切开术；如果确实无法避免，也要将其范围控制在最小限度。

要点：前内侧入路是治疗许多胫骨 Pilon 骨折的标准手术入路。

8. 术后处理

如果所在医院配备有术中三维C臂机，那么在手术过程中利用它对关节复位情况进行精确评估和记录，将为手术效果提供重要保障。术后常规拍摄踝关节正侧位X线片，这是评估骨折复位和内固定情况的基础检查。若对关节复位质量存在任何疑虑，为了客观、准确地评估复位效果，并及时发现问题以便进行翻修手术，应进行  CT 检查。

在主要手术切口处，我们通常会放置一根负压引流管，并在术后48小时首次换药时将其拔除。在引流管拔除之前，建议患者保持卧床休息，并将手术侧下肢抬高，这样做有利于减轻术后软组织肿胀，为伤口愈合创造良好条件。引流管拔除后，患者可以开始借助双拐进行部分负重行走，初始负重重量控制在10-15公斤。为了便于术后早期进行关节的主动和被动活动训练，我们不建议采用石膏或支具固定。术后6-8周，根据骨折愈合情况，逐渐增加患者的负重重量，通常在术后12周左右，患者可以实现完全负重行走。在患者能够完全负重之前，为预防下肢深静脉血栓形成，需要进行血栓预防治疗，常用药物为低分子肝素。

9. 一期踝关节融合术

一期踝关节融合术是治疗胫骨Pilon骨折的一种特殊手术方式，仅适用于极为严重的病例。例如，当患者因严重粉碎性骨折导致关节面无法修复，或开放性骨折造成重要关节骨折块缺失，以及患者受伤后就诊延迟、存在慢性感染、伴有严重基础疾病等情况时，一期踝关节融合术可能是一种可行的治疗选择。该手术可采用钢板、螺钉、髓内钉或外（环形）固定架等多种内固定方式。

然而，一期踝关节融合术也存在明显的弊端。由于踝关节融合后，其正常的活动功能丧失，导致中足和后足的相邻关节需要承担更多的运动负荷，这使得这些关节发生继发性骨关节炎的风险显著增加。此外，研究表明，踝关节融合术后患者的行走速度、步频和步长都会明显下降，对患者的日常生活质量产生较大影响。

10. 并发症与预后

Pilon骨折治疗后可能会出现多种不良并发症，常见的有感染、伤口愈合不良、力线异常、内植物位置不佳、骨折畸形愈合或不愈合等。有研究报道，Pilon骨折手术治疗后的并发症发生率最高可达55%，且治疗效果不理想的病例占比高达70%。

影响Pilon骨折治疗效果和并发症发生率的因素众多。除了骨折本身的复杂程度以及初始软组织损伤的严重程度外，骨折复位质量和手术技术水平也起着至关重要的作用，它们直接影响着并发症的发生概率和患者的长期预后。

目前已明确，吸烟对伤口愈合和骨折愈合具有显著的负面影响，这是临床实践中需要重点关注的可控因素之一。此外，还有一些不可控因素也会对治疗效果产生影响，例如患者的个体情况（如年龄、是否患有骨质疏松症、酒精依赖、糖尿病、多发性神经病等）以及是否正在服用某些特殊药物（如免疫抑制剂）、是否存在外周动脉疾病等。

在Pilon骨折的治疗中，手术策略的选择至关重要。鉴于软组织在骨折治疗中的重要地位，最大限度地减少对软组织的创伤是首要原则，以避免进一步损害本已受损的局部血液供应。在手术操作过程中，应避免将骨骼完全显露，同时也要尽量减少骨折块与周围软组织的分离。使用骨钩时需格外谨慎，仅在必要时短期使用，且避免过度牵拉，以防对周围组织造成额外损伤。

11. 实践总结

Pilon骨折即使对于经验丰富的外科医生来说，也是一项极具挑战性的治疗任务。在治疗过程中，精心的软组织管理与骨折本身的治疗同等重要，甚至在某些情况下更为关键。从某种角度来看，Pilon骨折也可以被视为一种严重的软组织损伤，骨折只是这种损伤的伴随结果。

采用分两阶段治疗方案，并结合二维 / 三维 CT 扫描进行精确的术前规划，是目前治疗胫骨Pilon骨折的金标准。选择恰当的手术时机，往往直接决定着手术的成败。

熟悉各种手术入路的特点，包括它们各自的优势和劣势，是开展胫骨Pilon骨折手术治疗的基本前提。手术策略的制定必须根据具体的骨折类型和当时的软组织状况进行个体化调整。

实施标准化的术后处理方案，对于提高最终的治疗效果具有重要意义，有助于促进患者康复，减少并发症的发生。

12. 病例示例

一名42岁男性患者在滑翔伞运动中坠落，导致双侧复杂胫骨Pilon骨折。

在排除其他危及生命的损伤后，医生决定为患者实施跨关节外固定架固定术。关键在于，除了尽可能恢复胫骨的正常长度外，还需在各个平面将距骨置于胫骨骨干轴线的延长线上并保持居中位置，以避免距骨持续半脱位。

这样做既能为软组织创造最佳的恢复条件，也能为后续的确定性治疗做好准备，在确定性治疗中，距骨可作为关节重建的参照模板。为了精确分析骨折情况，医生为患者进行了计算机断层扫描（CT）检查，结果显示出典型的主要骨折线以及位于前外侧的粉碎区域。

经过一段时间的持续抬高患肢治疗，待软组织肿胀充分消退后，对患者实施了确定性的骨折内固定手术。由于患者腓骨骨折较为简单，手术采用了 “先固定腓骨” 的原则。

鉴于胫骨远端干骺端存在明显粉碎区域，医生选择经前内侧入路，采用复位技术将复杂的 C 型骨折转化为A型骨折。

术后影像学检查显示，关节面和干骺端复位效果理想，通过角度稳定钢板和螺钉实现了充分的固定。

术后两年，在骨折完全愈合后，医生为患者取出了内固定物。术后随访显示，患者临床效果优良。

【参考文献】如下：

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